儿童便秘为什么难治愈？

“小孩便秘用益生菌治疗效果不好，还有更好的药吗？”

在今年7月的一次全科技能培训课上，一位全科医生问我。

 

看似很简单的问题，真不是一句话可以说清楚的。

 

有过喂养经历的父母知道，儿童排便时间长、排便困难、排便次数减少或排便不尽等，都是便秘的临床表现。

从发病机制来说，便秘可以分为器质性便秘和功能性便秘。全科医生只要怀疑器质性便秘，都会转到专科医生。

 

所以，我今天与给各位分享的是功能性便秘。

 

1 便秘的原因

 

要想彻底告别便秘，首先要了解便秘产生的原因和机制，才能既治表又除根。

儿童便秘产生的原因有很多，最主要的原因有以下几点：

 

排便疼痛  

儿童不会表达自己的感受，常常因为疼痛而逃避排便，大便堆聚在直肠中变硬，导致排便更痛。患儿越痛越不敢、也不想排便，久而久之形成恶性循环。

当然，儿童憋便最初可能是有意识的，例如排便疼痛，但后来则成为自动性的。

 

没有养成规律的排便习惯

经验不足的父母往往过度关注孩子的吃、睡和玩， 没有意识到规律的习惯也是喂养孩子的一部分。也有的年轻妈妈意识到排便的重要性，然而缺乏耐心，强迫儿童排便，在这样的情形下，孩子往往更加不愿上厕所排便。

 

饮食结构异常

没有喂养知识的妈妈给孩子食用大量经高度加工过的食品，而不是水果、蔬菜和膳食纤维时，导致患儿大便干燥，难以排出。

 

如果我讲述的还不是很清楚的话，请看下图，这张图来自uptodate(医学专业网站)，形象地阐述了慢性便秘形成的机制：左侧是便秘的直肠，右侧是便秘治愈后的直肠。

 

如上图，缺乏排便训练的儿童，因排便疼痛，不愿排便，大便在直肠堆积，造成直肠扩张；过度扩张的直肠没有足够压力推动粪便进入肛管，致使大便长时间滞留直肠，形成便秘。

长期便秘会使分布在直肠的神经感受功能发生改变，以致于直肠不扩张时不能发出排便的指令，让大脑误导还不需要排便，如此反复，形成慢性便秘。

这就是慢性便秘的形成机制。

2 便秘的治疗

 

当我们熟悉了便秘产生的机制后，自然而然地明白了治疗便秘不是一件简单的事情，需要全面的治疗方案，包括使用轻泻药、改变行为方式及膳食结构。

 

慢性便秘会使结肠扩张，从而对粪便负荷无反应。由此可见，有效的治疗需要持续而彻底地排空结肠，从而使其适应自主发挥作用，这种治疗观念被称为“排便再训练”。

这是治愈便秘的必经之路。

排便再训练有4个关键步骤：

●解除嵌塞：及时地排除直肠中的大便，不让其堵塞肠道（嵌塞）。用开塞露的目的是通便，解除嵌塞。

●行为疗法：在父母的帮助下培养定时排便习惯。

●改变膳食结构：增加膳食纤维，不要过量地食用加工食品。

●用轻泻药：宝妈们要按照医嘱，较长时间使用轻泻药（例如：乳果糖），不要自作主张地停药。

 

3 治疗目标

治疗慢性便秘的理想目标况是每日排出1次软便，排便频率不低于隔日1日。

实现这一目标可能需要数周至数月、甚至数年的轻泻药和行为疗法。宝妈宝爸们要有思想准备哦。

 

4  父母教育

不要以为便秘只是孩子自己的事情，埋怨孩子或者责怪孩子，从便秘形成的机制中我们发现宝妈宝爸们负有不可推卸的责任。

治疗慢性便秘中很重要的一个措施就是要对父母进行教育，要用通俗易懂的语言，向父母解释慢性便秘形成的方式及原因，以及排便再训练的概念。如果便秘缓解，还需要一段时间结肠神经才能重新适应，患儿才能感受直肠中的粪便和正确地协调重新适应后的肌肉，重塑直肠肌肉以控制肠道。这一过程会耗费长达6个月甚至数年的时间。

由于父母往往会担心长期使用轻泻药的安全性，所以向其解释使用轻泻药的必要性以及所开具的轻泻药的安全性十分重要。应告知父母带孩子定期复诊，并给予持续的支持和鼓励。

父母教育至关重要。

 

5 行为矫正

培养孩子形成规律的排便习惯是需要训练的，以下建议对正发愁的父母们十分有帮助：

●如厕训练

患儿应在餐后不久如厕，持续5-10分钟，每日2-3次。每日应在同一时间如厕，并使用计时器或秒表定时。每日都应遵循这一常规，特别是在过渡时期(如节日、假期或周末)。坐在常规马桶上双脚触不到地面的患儿，可以使用一个凳子来垫脚。

 

●奖励体系

父母应针对患儿量身订制一套奖励制度，该制度应根据患儿的努力(即如厕)而非成功(即如厕时排便)予以奖励。

请记住：正面强化刺激鼓励孩子坚持如厕方案，而不要采用负面强化刺激(批评或惩罚)。

至于用什么样的奖品医学上没有硬性规定，具体要看孩子的喜爱来决定。例如，奖励贴纸、玩游戏，或者在患儿如厕时为其读书或唱歌，或仅在如厕期间使用的特殊玩具。 

●监测记录

父母应使用日记来记录患儿的排便情况、用药情况、以及大便失禁、腹痛等，同时将这些信息反馈给主诊医生，有利于医生更改或调整治疗方案。

 

7 改变膳食结构

推荐增加水果、生蔬、麦麸、全麦面包和谷物的摄入，也推荐摄入足量除奶以外的液体。

因此，建议将包含全谷类、水果和蔬菜的均衡膳食作为治疗儿童便秘的一部分。

 

8  液体摄入

为确保水份充足，应鼓励慢性便秘患儿每日饮用至少960-1920mL水或其他非乳液体。

尽管没有研究证明多喝水可以治愈便秘，但是补充水分没有副作用是毋庸置疑的。

 

9 牛乳

虽然未经临床证实，过量摄入牛乳也可能导致部分儿童发生便秘。但是有研究证实去除饮食中的牛乳成分可以改善部分患儿的便秘。这种方法对有特应性症状的患儿尤其适用，可能是因为其对牛乳存在隐匿的不耐受。

 

10 益生菌

一些研究证实益生菌对便秘有治疗作用，但是也有针对儿童和成人的对照试验，不足以支持推荐使用益生菌来治疗儿童便秘，也不足以确定最有效的菌株、剂量或治疗持续时间。

面对前后矛盾或者模棱两可的不同研究结论时，全科医生要辩证思考、客观分析。益生菌不是治疗便秘的唯一药物，便秘需要综合治疗，如排便训练、改善饮食结构、父母教育等。

为什么慢性便秘治疗效果不显著呢？

用药不足或过早终止治疗，以及对治疗方案的依从性差是治疗失败的重要原因。面对治疗失败，医生要与家长多沟通，共同寻找失败的原因，及时转诊。【全科医生蔡飞跃】