熊继柏：我看泄泻一定要问这几点

1.诊断泄泻要注意三审

 

一审虚实，二审泻下之物，三审腹痛。

 

第一审虚实，主要观察病情和病势。暴泻，来势汹涌，肯定是实证；久泻，来势缓，一定是虚证。如果问一个人拉肚子多久，拉得凶不凶？他说才拉了半天，不凶，这可能是虚实夹杂。如果说很凶，一定是实证。如果说拉了三年了，一天要么拉两三次，要么拉五六次，一定是虚证。

 

第二审泻下物，拉的是什么东西很重要。下利红白冻子为痢疾；下利热臭为湿热泄泻；下利清稀为寒湿泄泻；下利腐臭如败卵样为食积泄泻，就是臭鸡蛋的那种味道；下利溏而不爽为脾虚泄泻。审泻下物主要是为了辨别泄泻的性质，或者属于寒，或者属于热，或者属于湿，或者属于食积，或者属于肝郁，或者属于脾虚，或者属于肾虚。

 

第三审腹痛，腹痛与不痛，怎么样痛很重要。腹痛即泄，泻后略减，往往为肝气乘脾；腹胀痛而泄，泻后减轻为食积泄泻；腹中热痛，泻下如注为湿热泄泻；腹中冷痛，泻下清稀为寒湿泄泻或虚寒泄泻；腹中不痛而泻为脾虚泄泻。

 

以上说了三审，是中医诊断方面的内容。一个有经验的中医为什么看病看得比较快？就是因为抓住了主症，诊断正确。我们一定要对我们所学的专业熟练，因为只有熟才能生巧，对理法方药熟练，而且要形成链条式思维。

 

2.治疗泄泻要注意两点

 

①久泻固多虚证，但须注意虚中夹实。临床上多见这种情况，每因邪气未去而致久泻不愈，愈泻愈虚，以致正已虚而邪犹存，治疗时又往往注意里虚而忽视其邪实。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”后世医家释曰：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之。”邪气，包括六淫病邪，以及食积、虫积、水饮、痰浊、瘀血等有害因素。治疗时若不注意祛邪而纯开补药，那就会使病证留连不愈。

 

②治疗急性泄泻，尤其不能猝然固涩。必先去其邪才能止其泻，不去其邪即行固涩，是犯了闭门留寇的错误。

 

3.小儿泄泻要慎用寒凉之剂

 

小儿病多为外感和食积，情志病很少，没有大人病那么复杂。小儿泄泻要么为外感风寒，要么为饮食积滞，所以在治疗时要慎用寒凉药，因为苦寒易伤脾胃，小儿很少有火热泄泻。这就是我在临床上总结出来的几条经验。

 

• 病案举例

 

例一

张某，男，24岁，农民。患者泄泻半年，当地医院诊断疑为肠癌，送省级医院检查未果。诊见患者体质虚弱，行立需人扶持，形体消瘦，声低气弱。询其泄泻状况，答曰：半年前的初春猝患泄泻，日下10次左右，泻下清稀，久之泻下多为水谷夹杂。治疗半年以来，泻下终未减轻，伴大腹疼痛，胀满，肠鸣不断，时作矢气，并见畏寒肢冷，头晕，心悸，气短。食少，口渴喜热饮，小便短少，面浮足肿等症。望其面色黧黑，舌质色淡而舌上罩有白滑苔，脉象沉细。

 

辨证分析：患者泄泻半年可知为虚证。形体消瘦，声低气辟，畏寒肢冷，头晕，心悸，气短，食少，可知患者为虚寒体质，主要为脾阳虚。“泄泻”、“面浮”、“足肿”、“白滑苔”都是因为湿邪所致，湿愈重则脾阳愈虚，脾阳虚则又生湿，发展为虚实夹杂证。

 

治疗：治当化湿散寒止泻。初诊用五苓散加吴茱萸、干姜、附子治疗，十剂泻止。再诊用理中汤收功，以治病之本，巩固治疗效果。

 

例二

周某，男，37岁，某银行职员。患者自诉泄泻10余年，不论春夏秋冬，从未间断。少则日泻3-4次，多则日泻7-8次，泻出稀溏便。若遇饮食不适，或稍事劳作，其泻必大作，甚则肠鸣腹痛，肛部及大腹部有坠胀感，所泻粪便中常夹有不消化食物残渣。由于长期泄泻，体质逐渐衰弱，不仅精神疲乏，面色无华，形体消瘦，食纳减少，而且近一年以来，头发逐渐脱落，不到一年时间，头发几乎已经脱光，眉毛全部脱完。时方壮年，却呈未老先衰之状。舌淡苔薄白，脉细而虚。

 

辨证分析：患者泄泻10余年可知为虚证。精神疲乏，面色无华，形体消瘦，食纳减少，可知此为脾虚泄泻。“清气在下，则生飧泄。”脾虚不能升清则泻，由于脾病日久及肾导致脱发。

 

治疗：当升阳健脾止泻。一诊用升阳益胃汤减黄连加干姜。十五剂泻止，再十五剂完全不泻。再诊用参苓白术散加鹿茸，做成丸药服三个月，眉发全长而痊愈。

 

例三

盛某，男，27岁，农民。1970年季夏某日，该青年农民冒烈日在稻田里抢收早稻，中午之时，口渴之极，在稻田旁的水沟里喝了两碗生水，当日下午突然上吐下泻，腹中疼痛，旋而昏倒在田间，入暮病，吐泻频繁，上则吐水，下则泻水，并见畏冷自汗，四肢厥逆，口张气短，精神疲惫。诊见患者双眼球内陷，面部肌肉明显消瘦，脘腹部凹陷。舌淡苔白而干燥，脉微细欲绝。

 

辨证分析：患者突然上吐下泻，腹中疼痛，旋而昏倒在田间，吐泻频繁，上则吐水，下则泻水，此为急性吐泄之重症。畏冷自汗，四肢厥逆，舌淡苔白，脉细欲绝，可知为寒邪所致呕吐泄泻。患者双眼球内陷，面部肌肉明显消瘦，脘腹部凹陷。此种现象称为“三陷症”，为生命垂危之象。

 

治疗：先治其寒呕，以酸辛并用方，用乌梅30克、干姜15克，浓煎频服，一个多小时止住其呕。再用参附汤，高丽参10克，黑附子片30克，仍频煎频服，回阳救逆，患者终于获救。（《从经典到临床——熊继柏<内经>与临证治验十三讲》）