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777777zq发表于 2018-9-26 08:57:03 | 显示全部楼层

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初涉医门,能跟随陈荣昌老师在门诊修炼,吾有幸焉。陈老师每周门诊两次,有专科护士和两名学生随诊,前者负责导诊和患者教育,后者一人在外间问诊写病历,一人跟老师在里间看诊。


为了培养我们的问诊思路,门诊手写病历是老师一贯的坚持。外间的必须争分夺秒,即使病情复杂,也要求瞬间梳理。慢了,未采集病史的会被送达里间,老师亲自写;错了,老师帮你改;听诊没听出来,老师也会手把手地教你听。里间的也不得疏忽,看片子,开检查单,写处方,时刻留意着老师问问题。


刚开始的时候,我跟门诊对处方不熟悉,坐里间心慌,便对着之前的门诊记录“临摹”,抄着抄着就不禁感叹“老师看病是艺术啊!”。讲授病案时,老师经验丰富,往往触类旁通,多有启发。

病例要反复思考论证


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对于疾病的诊治,老师强调要以指南为纲,用经验作盾,靠逻辑取胜。老师出门诊必带三样宝:放大镜、圆规和动态血氧仪。如果说看诊如办案,陈老师总是能找到蛛丝马迹。


初见一患者,双目充血,甚是吓人,又诉咳嗽月余,此前晕厥一次,送急诊疑煤气中毒。看过“案发现场”的监控录像,陈老师当即排除了煤气中毒的可能,因为未形成密闭空间。患者巩膜出血、晕厥,可能都是咳嗽所致。再看患者体型壮硕,也正是高发人群。老师一方面对症,嘱咐患者注意咳嗽方式,另一方面寻找咳嗽原因。最后抗感染治疗一周,患者好转。


但诊病不是算命,一次门诊无法解决,常安排患者随诊。门诊解决不了,联系住院,通过专家组讨论,院士大查房,国外专家会诊……老师总是让看诊能够有始有终,对每一个病例反复思考论证。


一患者,2009年诊断为支气管哮喘,症状反复加重,多次就诊。查外周血嗜酸性粒细胞计数10%~20%,复查CT见多发斑片状阴影。老师怀疑并非单纯哮喘,嘱入院查因。经专科诊查,排除嗜酸性肉芽肿性多血管炎后,方确诊重症哮喘。老师有一套自己的经验,初期失平衡需大力纠正,平衡恢复后,仅需常规剂量即可维持。该患者之后成功摆脱口服激素依赖。


老师专长呼吸力学,呼吸生理相关的疑难杂症都能“柳暗花明”。


一位中年女性,主诉活动后气促,久不能确诊。最后通过颈部磁波刺激-体表膈神经诱发电位检测,发现右侧不完全性膈肌麻痹,结合颈椎病病史,考虑因其导致膈神经受累。这正应了老师常说的,呼吸生理应该更好地运用到呼吸科疾病诊治中。

医患共同决策是重要一课


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跟着老师出门诊,准点下班难得一见。老师总是牺牲了自己的休息,保障每位患者的就诊时间。


医生如同法官,开药如同量刑,后续定期随访,调整用药方案,让患者和疾病都争取早日“重新做人”。多数慢性病无法治愈,需终身用药,老师告诉我们,要促进患者与疾病和谐相处。慢阻肺的治疗首先需要戒烟,碰到“顽固”患者,老师会站在家属一边,乐呵呵地对患者“批评教育”。神奇的是,患者都愿意听他的话。其次是指导进行康复锻炼,老师又会站到患者那边,鼓励家属参与到患者的康复中。


门诊最令老师头大的,就是患者症状缓解后常按“需”用药,往往急性发作才来就诊。老师常常痛心地对患者说:“不要感觉好就停药,为什么不让它更好呢?”医者仁心,老师会贴心地问清楚,停药是因为经济负担,还是担心药物副作用。如果是患者缺少对疾病和长期规范化治疗的认识,老师会耐心解释需要长期服药的原因。


吸入剂是呼吸科常用治疗手段,可是如何判断患者是否熟练掌握了吸入技巧?陈老师有个诀窍。打开吸入装置的盖子敲一敲、看一看,玄机在于粉末的多少,粉多的肯定是没做好。所以他常常嘱咐患者带吸入装置来,以供监督。对于没有掌握吸入技巧的患者,他也会不厌其烦地亲自教学。如此,患者的依从性和自我管理的积极性大大提高。


患者感受到老师的真诚和专业,自然而然就成了老师的“粉丝”。患者不是疾病的载体,更不是医生要应付的对象,而是与医生并肩作战、共抗病魔的战友。医患共同决策是我从老师门诊学到的重要一课。

每个病例都是研究对象


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老师看诊,一手指南,一手经验,双管齐下,教导我们要“还病于民”,具体情况具体分析。老师强调医疗、科研、教学三足鼎立,临床医生做科研最好为临床服务。


陈老师的课题组建立了慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)队列。一次随访,发现一名入组患者诱导痰内嗜酸性粒细胞极高,曾因慢阻肺急性加重多次住院,近来口服激素,但气道症状仍控制不佳。老师认为是误诊为慢阻肺的哮喘患者,调整治疗方案,现仅需吸入激素即可控制症状。


老师常说,每个病例都是很好的研究对象,希望大家多讨论,如何更好地开展研究,找到研究的切入点,为制定中国指南提供自己的数据,让中国呼吸研究走到世界前列。老师学术严谨,常告诫我们不要急于求成,讲究方法学的重复性,不要以发文章为研究目的。我想这些,都会让我们在从医这条路上走得更加光明坦荡。


陈老师惜才,经常感慨,到了自己这个年纪,最常思考的就是怎么培养青年人才,怎么吸引优秀人才来呼吸病研究所学习建设。陈老师说:“相比好看的盆栽,要自己扎根和经历风雨,才能成长为大树。”即使是已经毕业的学生,他也依然保持联系,时常鼓励学生在工作岗位上好好努力,只问耕耘,不求收获。(广州医科大学硕士研究生 杨宇琼

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