这张药物处方有几处错误？欢迎大家来找茬！

门诊，一老先生来就诊，开口就是抱怨。

“医生，我不要吃药了，放支架后这么麻烦，要吃这么多药。”

“冠心病是一种慢性病，需要长期服药，阿司匹林抗血小板，他汀调脂稳定斑块，长期用药才能获得更好获益，延长寿命提高生活质量。”

老先生虽然抱怨，但从他还愿意来就诊看，他不是一个彻底放弃遵医嘱的人。所以接诊医生科普了一下冠心病的相关知识，强调不是因为放了支架要吃药，而是冠心病本就需要长期药物治疗，消除了其不满，说服他继续服药倒也不是难事。

但看了其既往的处方，却发现了他抱怨的另一个原因。

药物处方

• 阿司匹林肠溶片，100mg一片，每天一次，一次一片，餐前口服；

• 阿托伐他汀片，10mg一片，每天一次，一次一片，睡前口服；

• 酒石酸美托洛尔片，25mg一片，每天两次，一次一片，餐后口服；

• 单硝酸异山梨酯片，20mg一片，每天两次，一次一片，餐后口服。

这个处方初看正确，但详细询问后，就发现了问题。

问题1：硝酸酯类药物该用吗？

该患者为冠脉单支单处局限性病变，经过支架植入后已达到良好血运重建，术后已无心绞痛发作等任何不适。

目前认为硝酸酯类药物对于冠心病主要是缓解症状，不延缓动脉粥样硬化病变的进展，不改善患者的远期预后。对于无心绞痛发作，且已获得良好血运重建的患者，一般不建议使用。（但某品牌的该药，其核定的说明书仍有“冠心病的长期治疗；心绞痛的预防”的适应证，其循证医学依据可能是存疑的。）

此外，患者自觉无症状，再用单硝酸异山梨酯片只会增加患者服药的不便。

问题2：服药时间正确吗？

该处方看似仔细，每种药物都详细指定了服药时间，分别是“餐前”、“睡前”、“餐后”口服，但细究却并不正确。

• 早期的他汀建议睡前服用，据说是因为人体的胆固醇合成主要在睡眠中进行，故睡前服用。但目前常用的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，具有良好的药代动力学表现，一天一次服用，不管何时服用，都可保持稳定的血药浓度。故也就没必要在睡前服用了，但不少医生因为习惯，仍让病人睡前服用他汀。

• 而酒石酸美托洛尔，餐后服用，实际上是违背说明书的。说明书中“应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%”，表明酒石酸美托洛尔片餐前空腹服用，生物利用度更稳定。因为不同的食物可以干扰其吸收等，程度各异，最高可增加其生物利用度高达40%，如果餐中或餐后服用实际上会导致其血药浓度随不同的食物明显波动，对于治疗反而是不利的。

• 而单硝酸异山梨酯，其吸收跟食物、是否空腹无关，故无需备注餐前还是餐后。前面那位医生之所以处方“餐后口服”，是因为该院医嘱系统的代码，PO1指代“餐后口服”，PO2指代“餐中口服”，输入PO1比较顺手而已。

• 阿司匹林肠溶片，为了达到更好的肠溶效果，确实建议是空腹服用的。

问题3：需要分次服用吗？

患者另一方面的抱怨是，吃药真是辛苦，每天6片药。却要分4次服用，不但不便，而且容易遗漏。他老伴是个仔细的人，一旦发现服药时间错误或者漏服，必生埋怨，搞得他很懊恼。

故接诊医生将处方改为：阿司匹林肠溶片100mg一片、阿托伐他汀片10mg一片、琥珀酸美托洛尔片47.5mg一片，一天一次，每次各一片，空腹一起服用，很是简便。

患者满意而归。

(医学界心血管频道  文烈心)