李逍逍
李逍逍发表于 2018-10-8 11:03:09 | 显示全部楼层

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哮喘患者的主要治疗目标是缓解和控制症状、预防哮喘急性发作、减少肺功能下降、尽可能减少治疗药物的副作用,这些目标的实现都离不开正确的使用吸入型糖皮质激素(ICS)[1]。


但是关于 ICS,你真的知道该怎么用么?


什么样的患者需要使用 ICS?


糖皮质激素是治疗和控制哮喘的最有效的药物,ICS 局部抗炎作用强,直接作用于呼吸道,相比口服糖皮质激素全身不良反应少,同时 ICS 也是 GINA 哮喘控制 5 步中的基石药物 [2]。


根据 2016 年中国支气管哮喘防治指南以及 GINA 2018 的推荐,单一的低剂量 ICS 适用于以下几种情况:


  1. 间歇的哮喘症状,但患者存在 1 种及以上急性发作危险因素,如肺功能差、过去 1 年由急性发作需要使用口服激素或者因哮喘急性发作入住 ICU;

  2. 有哮喘症状或者需要使用 SABA 每月 2 次到每周 2 次,或每月因哮喘有夜醒 1 次或者以上;

  3. 有哮喘症状或需要使用 SABA 每周 2 次以上。而对于有大多数天数有哮喘症状,有夜醒每周 1 次或者以上,存在任何危险因素严重的未控制哮喘,或有急性发作的患者则可能需要使用到中等剂量 ICS 或者是大剂量 ICS,亦或者是 ICS 联合 LABA 等治疗 [1,2]。

 

如何选择合适的 ICS 以及给药装置?


对于需要使用 ICS 维持治疗的轻中度哮喘患者,通常选用吸入装置给药,常用干粉吸入器(DPI)和定量压力气雾剂(pMDI),危重症哮喘患者可能需要使用雾化吸入 ICS。


国内常用 ICS 包括布地奈德、环索奈德、倍氯米松、氟替卡松,GINA 指南并没有对不同 ICS 做出不同级别的推荐,在可以获取的情况下使用任一种 ICS 都是合理的 [1]。


通常干粉吸入装置的药物沉积率优于气雾剂,但是临床选用何种 ICS 或者是选用何种给药装置,还是应该基于患者的个人哮喘状况、个人意愿以及药品不良反应 [1,3]。


建议应该根据患者的用药反应以及个人使用习惯选择使用何种吸入装置,而不是根据医务人员的个人习惯 [3]。

 

如何正确的使用 ICS 吸入装置?


针对干粉吸入器(DPI)和定量压力气雾剂(pMDI)装置的使用应该参照药品说明书的具体操作步骤。


需要注意的是对于儿童或者其他不能配合的患者,可以在定量压力气雾剂(pMDI)装置的基础上加用储物罐,储物罐能够减少患者操作难度还能增加药物肺部沉积率 [3]。

 

如何制定 ICS 的给药计划?


ICS 的初始治疗可以参照 GINA 指南以及我国支气管哮喘防治指南,不同 ICS 的给药剂量的换算如下表 [1,2]。


临床常用 ICS 及其剂量换算关系(12 岁以上青少年及成年人)


微信图片_20181004210932.jpg


初始治疗 ICS 从低剂量开始,通常每日两次,持续监测和评估患者治疗效果,并根据患者治疗反应调整给药方案。通常初始治疗后 2~4 周需要复诊,随后 1~3 个月随访一次 [2]。


如果治疗不佳可以考虑升级治疗,升级治疗的步骤参考 GINA 哮喘治疗 5 步骤 [1]。如果患者症状控制良好肺功能稳定,可以考虑降级治疗,降级治疗时应优先考虑减少 ICS 的剂量,然后再减频次 [2]。

 

使用 ICS 需要注意什么?


总体来说,长期使用 ICS 是安全的,但是由于 ICS 本质上仍然为糖皮质激素,即使吸入给药属于局部用药但是也可能存在全身不良反应的风险,尤其是对于长期使用大剂量的糖皮质激素患者而言 [4]。


此外部分研究也显示长期使用大剂量 ICS(如布地奈德 DPI>800 ug/d,氟替卡松 DPI>500 ug/d),突然停药也可能存在撤药反应 [5]。


众所周知的是 ICS 的使用会增加患者口腔以及呼吸道感染的风险,所以在使用糖皮质激素时一定要提醒患者使用任何含有 ICS 的药物后一定要漱口。


由于呼吸道感染的发生与 ICS 的剂量密切相关,因此对于低剂量 ICS 能够控制的哮喘不要使用大剂量 ICS [5]。


除此以外,还有一个问题需要特别关注就是患者 ICS 使用的用药依从性,实际上哮喘患者普遍存在依从性差的问题 [6]。因此在哮喘进行升级治疗前,应该先对患者的吸入装置使用进行评估,确定患者是否具有良好的用药依从性 [3,7]。(呼吸时间)

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