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777777zq发表于 2018-10-11 08:49:15 | 显示全部楼层

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秋水仙碱是临床治疗痛风常用的药物,也是目前国内外痛风指南推荐的痛风急性期一线药物,对于改善急性痛风的关节红肿热痛具有很好的临床疗效,部分患者甚至有戏剧性的效果,秋水仙碱有时可作为痛风的诊断性治疗。但秋水仙碱并不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄,并无降血尿酸作用。


由于秋水仙碱滥用、多用、不规范的使用,在临床中我们发现许多痛风患者出现药物不良反应,如恶心、食欲减退、呕吐、腹部不舒适感以及腹泻;骨髓的造血功能抑制如血小板减少及肝肾功能异常等。

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病例看一看

近期我们在临床工作中发现1例痛风患者因长期大剂量服用秋水仙碱导致周围神经病变的病例,详述如下:


患者江某,男性,62岁,以“反复多关节肿痛30余年,右手掌麻木1个月”为主诉入院。患者30余年前饮酒后出现右足第一跖趾关节肿痛,皮温高,肤色红,疼痛剧烈,夜间疼痛达高峰,就诊于当地诊所,予中药治疗(具体不详),症状好转。此后患者未规律就诊,关节肿痛逐渐累及左足第一跖趾关节、右踝关节、右腕关节,并渐出现痛风石。


2年前该患者就诊于外院,查尿酸:600μmol/L,诊断为痛风,予非布司他等药物治疗(具体不详),未规律用药及门诊就诊。患者多于饮酒或进食海鲜后关节肿痛发作,每于关节肿痛时自行服用大剂量秋水仙碱,症状可缓解。


1个月前出现右手掌麻木、感觉减退,右腕关节疼痛,收住入院。发现高脂血症10余年,长期服用辛伐他汀治疗。患者否认长期嗜酒史。

相关检查


入院查体:双足第一跖趾关节、右踝关节可见大小数个痛风石,大者约3cm×3cm,无明显压痛,右腕关节压痛,无肿胀,皮温、皮色正常,右手掌感觉减退。


入院辅助检查:血常规、凝血全套+D2聚体、风湿病检测、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体(滴度)+抗dsDNA抗体+抗可溶性抗原(ENA)、体液免疫、血沉、游离甲状腺功能、糖化血红蛋白:均正常。


生化全套:血糖5.1mmol/L,尿酸:541.7μmol/L,肌酐:135.10μmol/L,肾小球滤过率(GFR):48mL/min、肌酶谱正常。


肿瘤标志物:癌胚抗原:5.78μg/L;乙肝五项:乙肝表面抗原阴性。


尿常规:PH:7.0;24小时尿尿酸:3.0mmol/24h;24小时尿蛋白:0.006g/24h。


双足+双手掌正侧位片:1.双足痛风性关节炎改变;2.双手诸骨未见明显骨质异常;3.左手第五掌骨远端软组织内异物残留。


全腹彩超:轻度脂肪肝,胆囊结石,前列腺钙化灶。


全腹CT平扫+增强:轻度脂肪肝,胆囊结石,前列腺钙化灶。


肺部CT平扫+重建(5mm):肺气肿并双肺多发肺大泡形成。


肌电图:广泛性周围神经病变(中度),主要累及感觉神经,近远端均受累,轴索损害为主。


结合神经内科会诊意见,在排除糖尿病、肿瘤、酒精中毒等因素后,查阅文献后考虑周围神经病变为长期服用秋水仙碱所致,治疗上予停用秋水仙碱,加用维生素B12、甲钴胺营养周围神经,2周后右手掌麻木较前稍改善后出院,目前随访中。


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讨论

周围神经病变发生原因多种多样,可分为先天遗传和后天获得两种,其中常见病因为糖尿病、糖耐量异常、特发性、家族性、维生素缺乏或过量(B12、B1、B6)、甲状腺疾病、炎症或免疫性疾病(干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎),副肿瘤性、药物性(胺碘酮、氯喹、秋水仙碱),毒物或重金属等。


本例患者入院后完善相关检查及追问患者既往病史,可排除糖尿病、家族遗传、甲状腺疾病、炎症及免疫性疾病、副肿瘤性、毒物及重金属等病因。


秋水仙碱是常用的痛风急性期治疗药物,其抗炎机制主要是

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和中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能,包括抑制中性白细胞的趋化、粘附和吞噬作用;

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抑制磷脂酶A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯;

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抑制局部细胞产生白介素-6等,从而达到控制关节局部的疼痛、肿胀及炎症反应。


对于急性痛风性关节炎可于口服后12-24小时起效,然而秋水仙碱是把双刃剑,在临床使用过程中医师应熟悉其适应证及可能发生的不良反应。


秋水仙碱不良反应与剂量大小有明显相关性,胃肠道症状、腹痛,腹泻,呕吐及食欲不振为常见的早期不良反应,发生率可达80%,严重者可造成脱水及电解质紊乱等表现。


但使用秋水仙碱后导致的周围神经病变,这在临床中并不多见,查阅文献也鲜有报道。临床工作中,长期不规律大剂量服用秋水仙碱的痛风患者若出现肢端麻木、感觉异常时,应该警惕秋水仙碱的神经毒性作用,应及时完善肌电图等相关检查,排除糖尿病、肿瘤等可能原因。


秋水仙碱说明书中明确指出可出现肌肉,周围神经病变、有近端肌无力和(或)血清肌酸磷酸激酶增高。在肌细胞受损同时可出现周围神经轴突性多神经病变,表现为麻木,刺痛和无力。肌神经病变并不多见,常在预防痛风而长期服用者和有轻度肾功能不全者出现。


陶晓璇等通过文献分析,亦发现秋水仙碱可导致神经系统损害的不良反应。目前研究认为秋水仙碱导致周围神经病变的可能机制为可逆性抑制维生素B12在胃肠道的吸收,引起维生素B12 的缺乏,同时导致神经系统变性,可累及周围神经致感觉障碍。


临床药理研究发现肝肾功能不全患者,或秋水仙碱与他汀类联合应用时应注意潜在的神经-肌肉毒性,与秋水仙碱说明书所述观点一致。


诸多临床研究结果表明,大、小剂量的秋水仙碱对于急性痛风治疗有同等疗效,但小剂量秋水仙碱能够有效降低不良反应的发生。2016年中国痛风指南推荐痛风患者在降尿酸治疗初期,使用小剂量秋水仙碱。小剂量秋水仙碱安全性高,耐受性好,可预防急性痛风关节炎复发。


作者建议

痛风患者应在风湿科医生的指导下正确使用秋水仙碱。秋水仙碱既不是魔鬼也不是天使,切莫长期自行随意使用秋水仙碱,自当灵丹妙药,也大可不必谈“秋水仙碱”色变,拒之千里之外。


尤其指出,痛风患者需在疼痛缓解期规范使用降尿酸药物并使血尿酸达标,而不是只在有关节疼痛时治疗,这样只是治标而不能治本。(俞烜华 吴月萍 福建省人民医院风湿病科

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