消化科用药不简单，这 6 大注意事项别忽略！

临床医师对于药物的作用机理、适应证与用法用量通常烂熟于胸，但却往往忽视药物这个双刃剑的另一面，即：不良反应、禁忌证以及特殊注意事项。由此造成的药源性损害不胜枚举，本文对消化内科若干常用药物的禁忌、慎用和注意事项做一简单概述。

临床医师对于药物的作用机理、适应证与用法用量通常烂熟于胸，但却往往忽视药物这个双刃剑的另一面，即：不良反应、禁忌证以及特殊注意事项。由此造成的药源性损害不胜枚举，本文对消化内科若干常用药物的禁忌、慎用和注意事项做一简单概述。

1. 质子泵抑制剂（PPI）

常用的 PPI 主要包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。其中，奥美拉唑是第一代 PPI，对细胞色素同工酶 CYP2C19 的亲和力较 CYP3A4 大 10 倍，对其他通过该系统代谢药物的影响较大，会延长华法林、地西泮、苯妥英钠、硝苯地平、安替比林等药物的清除。研究证实，泮托拉唑与上述药物无明显临床意义的相互作用。

此外，应用 PPI 治疗期间，因胃酸分泌减少，可改变吸收过程受胃酸影响的某些药物的吸收量，如可使酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑及铁剂等吸收减少。肝功能减退患者应用 PPI 时，宜减少剂量；肾功能不全患者应慎用；老年患者对雷贝拉唑或兰索拉唑等的清除时间延长，应慎用，并应调整剂量。

2. 铋剂

铋剂在胃中形成不溶性沉淀，仅有少量被吸收，通过肾脏从尿中排泄。不良反应少而轻，服药期间，舌苔及大便呈灰黑色，停药后自行消失。通常认为血铋浓度<50μmol/L 时，引起严重不良反应的可能性极小，而临床应用含铋剂的根除 Hp 方案的疗程为 1~2 周，血铋浓度远低于该浓度。严重肾功能不全者禁用。

3. H2 受体拮抗剂

H2受体拮抗剂有轻度抗雄性激素作用，用药剂量较大（每日在 1.6 g 以上）时，可引起男性乳房发育、女性溢乳、性欲减退、阳痿、精子计数减少等，停药后即可消失；可通过血-脑脊液屏障，具有一定的神经毒性，偶见精神错乱，多见于老年、幼儿、重病患者，停药后 48 小时内能恢复，有精神病史者不宜应用。由于其副作用相对较多，目前临床应用较少。

西咪替丁是第一代 H2 受体拮抗剂，较常见的不良反应有腹泻、头晕、乏力、头痛和皮疹等。雷尼替丁和法莫替丁是第二代及第三代 H2 受体拮抗剂，对细胞色素 P450 药物代谢系统影响较小，无抗雄激素的作用，通过血脑屏障的量小，不会导致精神错乱。

3. 多潘立酮

为胃肠促动力药类非处方药药品，主要用于消化不良、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、腹部胀痛。不良反应：偶见轻度腹部痉挛、口干、皮疹、头痛、腹泻、神经过敏、倦怠、嗜睡、头晕等；有时导致血清泌乳素水平升高、溢乳、男子乳房女性化等，但停药后可恢复正常；罕见情况下出现兴奋，闭经；非常罕见的不良反应包括锥体外系副作用，如流涎、手抖等，停药后即可完全恢复。

乳腺癌、机械性肠梗阻、胃肠出血等疾病患者禁用；禁止与酮康唑口服制剂、氟康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素等其他可能会延长 QTc 间期的 CYP3A4 酶强效抑制剂合用；中重度肝功能不全的患者禁用。

4. 水杨酸偶氮磺吡啶

水杨酸偶氮磺胺吡啶是治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病的常用药物之一，在回肠末端和结肠由细菌分解成磺胺吡啶和 5-氨基水杨酸（5-ASA）。该药的治疗机制主要是通过 5-ASA 调节肠黏膜局部花生四烯酸的代谢环节，抑制前列腺素及白三烯合成，清除氧自由基，抑制免疫反应；由本品分解产生的磺胺吡啶对肠道菌群显示微弱的抗菌作用。

不良反应包括：较多而且广泛，服药期间应密切随访、严密监测。

①过敏反应较为常见，可表现为药疹，严重者可发生渗出性多形红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎等；也有表现为光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反应。

②中性粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症及再生障碍性贫血。

③溶血性贫血及血红蛋白尿，缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者容易发生。

④肝脏或肾脏损害。

⑤恶心、呕吐、胃纳减退、腹泻、头痛、乏力等，一般症状轻微，不影响继续用药。

⑥偶可发生中枢神经系统毒性反应，表现为精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快或抑郁等，一旦出现均需立即停药。

对磺胺类药物过敏者、孕妇、哺乳期妇女、2 岁以下小儿禁用水杨酸偶氮磺胺吡啶。

由于该药需要肠道细菌分解产生其有效成份，如果患者同时应用抗生素破坏肠道菌群，使肠道细菌量减少，将影响水杨酸偶氮磺胺吡啶的分解，从而降低疗效。5-ASA 无需细菌分解即可直接发挥作用，因此不受同时应用抗生素的影响，近年来的应用越来越广泛。

5. 微生态制剂

微生态制剂通常为口服制剂，能促进肠道正常菌群的生长，抑制致病菌或条件致病菌的生长，调整微生态失衡。微生态制剂主要有三类：益生菌、益生元及合生元。

其中，益生菌是指对人体有利的活菌或死菌，包括单一菌株制剂或多种菌株的复合制剂以及菌体成分及代谢产物制成的生物制剂，如酵母、乳酸菌素、酪酸梭菌、地衣芽孢杆菌、长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂。

益生元是一类非消化的物质，可被结肠内正常菌群分解和利用，选择性刺激结肠内有益菌生长，改善肠道功能，包括果糖、乳果糖、异麦芽糖、纤维素、果胶、双歧因子等。合生元则是益生菌和益生元合并的一类制剂，使调节肠道菌群的作用更加稳定持久。

微生态制剂应用较为安全。但是，对免疫抑制人群服用益生菌，仍然需要加以谨慎，应掌握合适的指征，注意益生菌选择、剂量和疗程等问题。活菌制剂原则上不与抗生素合用，以免影响疗效。若需同时应用抗生素，可错开服药时间，或考虑应用死菌制剂或酵母菌制剂。

6. 其他联合用药时的注意事项

PPI+铋剂：PPI 具有抑制胃酸分泌，而铋剂必须在酸性条件下，才能在胃黏膜上形成保护性薄膜，所以，二者同时应用时，铋剂的吸收和利用减少。

蒙脱石散+口服抗菌药物：由于蒙脱石散能够覆盖于胃肠黏膜，影响抗菌药物的作用，同时，可吸附抗菌药物从粪便排出，所以，本品必须合用抗菌药物或其他药物时，建议间隔一段时间。

多潘立酮+山莨菪碱等抗胆碱能药物：后者会减弱多潘立酮的作用，不宜同时应用。

喹诺酮类药物+制酸剂：喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感染的首选口服用药，然而，与制酸剂合用时，后者可影响喹诺酮类药物的吸收，使血药浓度下降，使疗效降低，因此，二者服用时间应该间隔 2 小时或以上。

有机磷农药中毒应用能量合剂：有机磷主要抑制体内乙酸胆碱脂酶，使乙酰胆碱积聚而产生临床征候群。体内乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶Ａ在胆碱乙酰化酶的作用下合成的，静脉滴注乙酰辅酶Ａ可加重乙酰胆碱的积聚；乙酰辅酶Ａ主要是通过三羧酸循环氧化，ATP 可使三羧酸循环减慢，乙酰胆碱合成增加。因此，有机磷农药中毒抢救中不宜应用能量合剂。

延伸阅读：消化科常见不合理用药

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一、质子泵抑制剂与铋剂合用：

二种药物均是消化科常用的药物。质于泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵，使氢离子排出受阻，口服后能迅速提高胃内pH值，提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果，临床多用于消化性溃疡的治疗，常用药物有奥美拉唑、兰索拉哇、泮托拉唑，雷贝拉唑等。铋剂如胶体次枸橼酸铋则需要在胃酸的作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用。两者同时口服，铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能。因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若是必须同时应用，应错开服药时间，以免影响疗效。

二、铋剂用于上消化道出血的治疗：

各种因素引起的胃酸分泌过多导致胃黏膜损伤是病人发生上消化道出血常见的病因之一。胃黏膜主要分布着大量无平滑肌管壁的毛细血管，因此一般作用于平滑肌细胞的血管止血剂效果较差，而使用制酸剂则可收到较好的效果。其原理是凝血块在pH值小于５的胃酸中迅速被消化、制酸剂通过提高胃内的pH值，促进血小板聚集，诱导血浆凝血功能，而达到止血效果。但是，在上消化道出血活动期间，口服铋剂如胶体次枸橼酸铋可以因在胃内形成硫化物出现黑便而影响对出血的评价，另一方面可能会影响制酸剂的疗效，因此不适合用于上消化道出血的治疗。

三、生态制剂合用抗生素：

顽固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂如整肠生、米雅BM片等可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长以利恢复菌群的平衡；另一类如丽珠肠乐、培菲康等药物则直接补充肠道正常菌。活菌制剂原则上不与抗生素合用，以免影响疗效。若必须同时应用生态制剂与抗生素，可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）或乐托尔，该类制剂不受抗生素的影响。

四、氟哌酸合用制酸剂：

肠道感染患者临床上常常表现为腹泻、便血、里急后重、粪便检查白细胞增多等。喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感染首选口服用药。由于胃肠道的症状常常同时并存，部分临床医师常常将氟哌酸与制酸剂合用。然而，制酸剂可影响氟哌酸的吸收，使血药浓度下降，使疗效降低。铝碳酸镁也可以影响该药物的吸收，应避免同时应用。

五、思密达合用抗生素：

思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障，起到螯合胆盐，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常茵群，减少肠道敏感性等作用，为目前治疗腹泻的常用药物。抗生素与之同时口服，可被思密达吸附而排除体外。同时，思密达在肠道可以形成保护膜，而影响抗生素的疗效。若必须同时应用，应相隔２小时以上。

六、柳氮磺胺嘧啶合用抗生素：

柳氮磺胺嘧啶是治疗溃疡性结肠炎常用药物之一。柳氮磺胺嘧啶口服后小部分在胃肠道吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和５-氨基水杨酸。该药治病机制主要是通过５-氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥作用。若同时应用抗生素将会使肠道细菌量减少，影响药物的分解，降低疗效。因此，柳氮磺胺嘧啶不宜与抗生素合用。近年来应用的艾迪沙等５-氨基水杨酸制剂因无需细菌分解直接发挥作用，因此可不受抗生素的影响。

七、有机磷农药中毒应用能量合剂：

有机磷农药中毒是消化科的危重疾病，发病主要表现为毒物抑制体内乙酸胆碱脂酶使乙酰胆碱积聚而产生的临床征候群。有机磷农药中毒常常伴有多个器官的损害，因此临床常应用能量合剂以辅助治疗。体内乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶Ａ在胆碱乙酰化酶的作用下合成的，静脉滴注乙酰辅酶Ａ可加重乙酰胆碱的积聚。乙酰辅酶Ａ主要是通过三羟酸循环氧化，该过程受ATP的抑制。补充ATP可使三羟酸循环减慢，乙酰胆碱合成增加。因此，有机磷农药中毒抢救中不宜应用能量合剂。

八、西沙比利与抗抑郁药合用：

肠道易激综合症多有动力学和精神方面的异常，促动力药和抗抑郁治疗临床上较为常用。西沙比利为全胃肠动力药，能选择性作用与胃肠壁5-HT4受体而刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多虑平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和５-羟色氨的再摄取而发挥抗抑郁作用。近年来临床上多应用５-羟色氨再摄取的药物，如帕罗西汀和氟西汀。西沙比利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶P450同工酶。因此，两种药物合用会增强药物对肝脏的毒性。（胃肠病　张福奎）