青川医云
青川医云发表于 2018-10-24 09:08:11 | 显示全部楼层

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今年是新医改以来的第10个年头,2018年也已经步入了最后一个季度。

 

在过去的两三年里,以分级诊疗为代表的基本医疗制度改革方案频频成为“两会”热议的话题,部分建议被写进政府工作计划之中,国家也陆续出台了相关制度的指导意见和实施细则方案。

 

尽管推动分级诊疗的医改大方向已受到公认,但医改目前仍然处于深水区,看病问题仍没有得到根本解决。

 

今年3月,新成立的国家卫生健康委员会与国家医疗保障局再次明确了将医疗、医保、医药“三医联动”的改革作为医改的必走之路。

 

因此,在考察分级诊疗的成败得失时,值得思考的对象并非仅限于分级诊疗的制度和模式本身,还必须重新认识诊疗过程中另外两个不可或缺的因素,即医生和药物在该制度中的特殊性。

基于这一认识,笔者通过回顾分级诊疗制度、全科医生制度及基本药物制度三大制度的基本情况,分析其中的认识误区,并提出发展建议。

 

三大制度的基本情况回顾

 

分级诊疗制度

 

分级诊疗的含义是,按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度对患者的就诊去向进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的诊疗。

 

通俗地说就是“小病在基层,大病到医院,康复回基层”,更准确的内涵概括起来则是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。

 

2015年9月,国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。构建分级诊疗制度被认为是重构我国医疗卫生服务体系、提升服务效率的根本策略,在这方面我国已经取得了一些成绩。

 

截至2017年底,全国分级诊疗试点城市已达到321个,占地市级城市总数的94.7%。2017年全国县域内就诊率达到82.5%,较2016年末提升2.1个百分点。

 

当前,基层医疗服务数量稳步增加,双向转诊成效开始显现,人才流动逐渐活跃。

 

今年8月,国家卫生健康委员会在《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》中提出,将加快推进医联体建设、区域医疗中心建设、县医院能力建设、重大疾病单病种管理、三级医院日间服务作为当前推进分级诊疗制度建设的重点工作,还要完善医联体绩效考核制度、加快推进信息化建设和医疗卫生人才队伍建设与推动医保等配套政策的落实。

 

全科医生制度

 

建立全科医生制度是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措,是落实分级诊疗制度的重要依托。

 

2011年7月,国务院发布了《关于建立全科医生制度的指导意见》。原卫生部部长陈竺曾指出,全科医生是综合程度较高的医学人才,主要在基层医疗机构承担预防保健、常见病多发病的诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。

 

建立全科医生制度,发挥好全科医生的作用,有利于充分落实预防为主的方针,使医疗卫生更好地服务人民健康。

 

2016年我国每万人口拥有全科医生1.51名,2017年为1.82名,增长率达到20.5%。据此,实现“到2020年基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生” 的目标指日可待。


特别是家庭医生签约制度推广后,基层全科医生的服务能力提升取得成效。

 

为了加快全科医生的培养进度,提升全科医生的职业吸引力,今年1月,国务院发布了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》,要求从深化全科医学院校、毕业后与继续医学教育改革、完善全科医生薪酬制度和全科医生聘用管理办法、拓展全科医生职业发展前景以及鼓励社会力量举办全科诊所等方面健全适应行业特点的全科医生培养制度。

 

基本药物制度

 

基本药物是剂型适宜,价格合理,能够保障供应,且公众可公平获得的药品,报销比例明显高于非基本药物。

 

2009年8月,国家发改委、原卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》,标志着我国建立国家基本药物制度工作的正式实施。

 

同时还发布了《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)。

 

国家基本药物制度的目的是满足公众的重点卫生保健需要,合理有效利用有限的医药卫生资源,保障公众用药安全、有效、合理。

 

国家基本药物目录总品种数量已经从原来的520种增加到685种,包括417种西药和268种中成药。特别新增了一批价格虽高但效果良好的品种,如12种抗肿瘤药物、22种临床急需的儿童药物以及世界卫生组织推荐的丙肝治疗新药。

 

今年9月,国务院办公厅发布了《关于完善国家基本药物制度的意见》,强化了基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位,从更加注重临床需要、更加注重发挥好政府和市场两方面作用、更加注重做好上下级医疗机构用药衔接、更加注重与仿制药质量和疗效一致性评价联动,以及更加注重与医保支付报销政策做好衔接五个方面对基本药物制度进行了调整和完善。

 

对分级诊疗的再认识

 

分级诊疗的作用和意义是受到广泛认可的,英国和澳大利亚等发达国家的经验表明,患者就医先去社区看全科,通过转诊才去专科或住院的医疗模式服务效率更高,成本效益更大。

 

然而,形成这种良好的分级就医秩序,并不是盲目地对国外现行体制的照搬照抄。

 

在各地政府努力实现“小病不出乡,大病不出县”的美好蓝图时,有学者提出,应当将基层首诊和双向转诊视为良好的医疗制度运行的结果,而非通过行政手段为分级而分级。

 

计划经济时期我国所实现的分级诊疗就医秩序,便是强令管制途径下的典型。

 

高度集中管制的计划经济体制,所有的社会经济活动都按行政级别而非医疗需求分级管制,老百姓被限制在一定区域内活动,医疗资源配置同样如此,既无效率又有损公平。

 

市场经济时代下,生活水平和医学技术早已今非昔比,行政过多干预诊疗秩序取得的结果很可能还不如过去。

 

因此,笔者对这一洞见表示十分的赞成。

 

要让患者愿意去、基层医院接得住、综合医院舍得放,行政干涉的硬手段不得民心,医保报销的软手段效果不佳,问题的关键在于提高基层医疗的服务能力这块短板。

 

只有基层医疗的力量足够与综合医院抗衡,老百姓才会心甘情愿地留在基层,综合医院才会停下不断扩张的脚步,思考如何与基层医疗机构开展联动合作。

 

做强基层医疗并非易事。

 

新医改十年来,国家和各地区政府对基层医疗的重视一直在加强,但得到的结果始终低于预期,主要表现在基层医疗与非基层医疗之间的差距在不断拉大。

 

《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》发布的一组数据证实了这一点。2017年公立医院诊疗人次为29.5亿,其中三级医院17.3亿,比上年增长6.1%,二级医院诊疗人次为12.7亿,比上年增长4.1%,一级医院诊疗人次为2.2亿,几乎与上年持平。


 

提升基层医疗的服务能力,一方面,要重新认识基层医疗的主力军——全科医生的培养和激励问题。

 


从培养上看,尽管全科医学界坚决反对将全科医生看作粗通各科而无一特长的“万金油”医生,但在临床思维和技能教学乃至科研素质培养过程中,走的仍然是学习各个专科与疾病的老路,没有在临床实践中区分社区全科医疗与专科医疗的差异,导致全科医生始终追赶不上专科医生的技术水平,而处理社区常见的慢性病、共存疾病等健康问题也缺少优势。

 

从激励上看,基层全科医生的待遇问题除了收入水平低于综合医院的专科医生外,更多地体现在与工作内容与工作量的不匹配上。


在脱离实际的公卫任务饱受各界诟病后,全科医生回归基本医疗的呼声日益增高,但基层医疗机构如何正确发挥公共卫生价值的问题却依然悬而未解。


而在职业发展问题上,国家在取消对基层全科医生科研、外语等方面的硬性要求后,全科医生虽然获得了解放,但个人综合竞争力如何体现,全科医生通向专家的路又在何方?


 

另一方面,要重新认识基层医疗的重要抓手——基本药物的合理化与规范化问题。

 


医疗机构使用基本药物是国际主流,世界卫生组织也编排了相应的目录。


不过,我国的基本药物目录在最初几年完全是为基层医疗机构而制定的,基层医疗机构只能使用基本药物,不能使用其他药物,无怪乎基本药物制度在诞生之初就饱受争议。

 

不久前发布的《关于完善国家基本药物制度的意见》开始重视上下级医疗机构用药衔接问题,基本药物制度将开始发挥影响力。

 

从对基本药物制度的争议中不难看出,推动这一制度要注意避开三个雷区:

 

  • 一是要避免混淆基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录的关系,为基层医疗机构在使用两个目录内的药品时究竟是相互替代还是互为补充提供明确的方向;

 

  • 二是不能用计划经济时代的“统购统销”思想来指挥基本药物的供应,避免出现药物短缺、地方保护和行政腐败等过去出现过的问题;

 

  • 三是国家目录不能满足城市居民用药需求,增补目录未完全考虑地方实际的老问题。

 

关于推动分级诊疗发展的建议

 

回顾围绕分级诊疗具体政策实施的争议,不难发现,争议总是伴随着政府的干预和管制问题。


尽管新医改确立了政府在基本医疗服务中的主导地位,但主导不等于包办,市场经济体制下的分级诊疗状态,必须通过适应市场经济的医疗管理制度来形成。即便考虑到医疗行业自身的特殊性,但这并不意味着必须采取强制指令性医疗管制。

 

建立以医师自由执业为核心的医师管理制度,为社会办非营利性医疗机构营造开放竞争的氛围,给身处基层的全科医生们更多的执业发展道路自主选择机会,才有医生们在自己选择的道路上不断创新和优化医疗服务的可能。

 

有了多种所有制并存的医疗服务体系,才会有医生之间的相互竞争而提高服务质量,才会有全科与专科医生间相互协作而提高服务效率。


 

推动分级诊疗,政府应当把关注的重心放在提高医疗质量而非强化行政管制上。



例如,为形成上下联动的诊疗秩序,政府的发力点不是通过强制或诱导来干预患者的选择,而是站在社会公平的角度打破大医院的利益壁垒,鼓励基层医院服务创新和人才引进。

根据社区的实际需求制定基本药物目录并做好上下级医疗机构用药衔接,促成不同层次的医院形成业务联合与分工关系,让优质医疗资源可以相互流动,给患者创造分级就诊的选择。


 

另一方面,政府要发挥好监督管理的职能,摈弃对门诊量、住院量和手术量等指标的盲目追求,转向重视合理用药、减少过度诊断等医疗质量问题。

 


例如除了通过深化医保支付方式改革,发挥医保的调控引导与监督制约作用破除以药补医机制外,还可以通过加强医药处方审核力度和引入智慧医疗辅助临床决策,更多地从微观的技术层面而非仅靠宏观的指标层面达到控制检查和药品费用的不合理增长的监管目的。(中国社区医师杂志   徐志杰)

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