yuansohu
yuansohu发表于 2018-11-8 15:53:59 | 显示全部楼层

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头痛通常是指眉弓以上至枕下部的疼痛,是患者就诊的重要主诉。头痛的病因各异,发病机制也十分复杂,它不仅是最常见的神经系统疾病症状,也是其他系统疾病伴发症状的常见表现之一。


头痛虽是常见症状,但由于导致头痛的疾病很多,理清接诊思路找到头痛根源较为困难,因此接诊头痛患者是非常考验医生能力的。


本文笔者简要就头痛患者的接诊思路及一般处理进行总结,希望对基层医生有所启发。


了解头痛的常见病因


头痛是一个临床综合征,有多方面的病因和多种分类方法。从临床角度出发,根据病因将头痛大致分为原发性头痛和继发性头痛两大类。


原发性头痛 包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。


继发性头痛 病因包括颅内疾病、如脑肿瘤、脑外伤、慢性硬膜下血肿、脑血管病(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、脑血管畸形、颞动脉炎、颅内静脉血栓形成等)、颅内压改变(高颅压、低颅压)、颅内感染(脑炎、脑膜炎、脑寄生虫病等)、头痛性癫痫等。


引起头痛的其他原因可见于发热、非头部感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、透析、高血压或低血压、尿毒症、药源性(包括与某些物质或与某些物质戒断有关的头痛)、中毒、颈椎及邻近器官(眼、耳、鼻、牙齿等)的疾病、功能性或精神疾病(神经症、癔病、抑郁症等)。


详细的病史询问对诊断具有重要意义


起病形式


急性起病(数分钟、数小时内突发)  多为偏头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、青光眼急性发作等;少见原因包括头痛型癫痫等。


亚急性起病(头痛持续数日至数周)  可见于慢性颅内感染、硬膜下血肿、脑脓肿、高血压脑病、良性颅内压增高、颞动脉炎等。


慢性起病(头痛持续数周至数月以上) 可见于紧张性头痛、外伤后头痛、颈椎病、鼻窦炎等。


进展性头痛 可见于颅内占位性病变、结核性脑膜炎等。


复发性头痛 可见于偏头痛、头痛型癫痫、高血压病和脑室系统内肿瘤或囊虫等。


阵发性疼痛 多见于三叉神经痛、枕神经痛等。


伴随症状


伴剧烈恶心、呕吐 可见于颅内占位性病变、颅内感染、蛛网膜下腔出血、脑出血和某些类型的偏头痛。


伴头晕或眩晕 可见于后颅凹占位性病变、小脑出血等。


伴近期体重减轻 可见于颅内原发或转移恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、抑郁症和颞动脉炎等。


伴发热和(或)寒战 可见于颅内感染、全身性感染等情况。


伴视觉症状 可见于眼部疾患(如青光眼)、有先兆偏头痛、颅内压增高、某些颅内占位性病变、某些脑血管病(动脉或静脉)等。


伴精神症状 可见于脑炎、额叶肿瘤、脑血管病(累及颞叶等部位)等疾患。


发病诱因


与精神紧张、劳累、情绪变化、睡眠不足有关 可见于各种类型的偏头痛、神经性头痛、紧张性头痛和神经症等。


与内分泌因素有关 可见于月经期头痛。


与体位有关 头痛于站立时加重,平卧时减轻,多见于各种原因的低颅压头痛。而部分丛集性头痛和高颅压的患者可在直立时疼痛减轻。


与服用某些药物(或物质)有关 临床上能引起头痛的药物繁多,如某些抗心绞痛药物(硝酸甘油和亚硝酸异戊酯等)、钙通道阻滞剂(硝苯地平等)、地高辛、磺胺、某些喹诺酮类抗生素(如氟哌酸等)、抗真菌药(如二性霉素和酮康唑等)、避孕药等。


某些具有血管活性物质作用的物质(及其戒断)也可引起头痛,这些物质包括酒精、大麻、可卡因、硝酸和亚硝酸盐类物质、组胺、尼古丁、咖啡因等。


既往史和家族史


有反复间歇性头痛病史者多见于偏头痛、神经性头痛、头痛性癫痫等疾患;部分血管性头痛、头痛性癫痫可有家族史。


相关体格检查及临床意义


对头痛患者的体检应全面,包括一般检查和神经系统检查。以下体征有助于头痛的诊断。


体温升高 提示颅内和(或)全身感染性疾病、中毒等。


血压升高 提示高血压病或颅内出血性疾病及占位性病变等。


眼球突出伴球结膜水肿 提示海绵窦血栓形成、眼眶内肿瘤、蝶骨嵴脑膜瘤等。


额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退   提示带状疱疹(侵犯三叉神经)。


副鼻窦区压痛 提示副鼻窦炎引起的头痛。


眼球结膜充血、瞳孔散大、眼压增高 提示青光眼。


颈部、颞部血管杂音 提示血管病变。颞动脉炎可在颞动脉附近扪及条索状物并有压痛。


复视、眼球运动障碍 多见于脑血管病、颅脑外伤、颅内肿瘤等,也可见于眼肌麻痹型偏头痛。


视野缺损、视力下降 多见于脑血管病、颅内占位性病变。


失语、癫痫、精神异常 见于大脑皮层病变(如脑炎、中毒等)。


肢体运动和(或)感觉障碍 见于各种颅内病变。 


脑膜刺激征 提示脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、后颅凹病变等。


社区可进行的辅助检查及临床意义


对一些不明原因的头痛应进行必要的辅助检查来明确头痛的病因,大部分需将患者转往上级医院的专科完成。


有些社区医院可以完成对头痛病因有所提示的辅助检查,那么可先行在社区医院完成,然后根据检查结果再将患者转往相应的专科诊治。


社区可进行的检查


如血常规检查,白细胞总数升高提示细菌、霉菌感染;淋巴细胞比例升高应警惕结核杆菌感染;白细胞总数减低提示病毒或伤寒杆菌感染;血红蛋白降低提示贫血头痛等。


需在上级医院完成的检查


为明确头痛的病因,常需进行的还有以下检查:脑脊液检查(主要用于中枢神经系统感染的诊断)、脑电图(主要用于头痛性癫痫的诊断)、X线片(主要用于颅脑外伤、颈椎病变的诊断)、数字减影脑血管造影(主要用于疑有脑血管畸形、颅内动脉瘤等)、电子计算机断层扫描和磁共振成像(用于各种颅内疾病)、经颅多普勒超声、正电子发射脑断层扫描(PET)、局部脑血流量测定等。以上检查绝大部分需在上级医院完成。


头痛的一般处理


镇痛药 可用于原发性头痛和已明确病因的继发性头痛的患者。常用药物有非甾体抗炎药,如复方阿司匹林、芬必得、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、酚咖片、去痛片等。对常用止痛药物无效的剧烈头痛(主要为难治性偏头痛)患者应经专科医生诊治后再决定是否使用二线镇痛药(度冷丁、曲马多、盐酸二氢埃托啡)等。


止吐药 用于伴随恶心、呕吐症状的治疗。常用药有甲氧氯普胺(胃复安),10 mg肌内注射。老人和儿童使用该药时应特别注意其锥体外系的不良反应。


镇静药 用于某些急性头痛发作(如紧张性头痛、药物依赖性头痛、神经症等)的辅助治疗。常用药物有地西泮2.5~5 mg口服。


偏头痛急性发作期的处理


非甾体抗炎药 常用药物布洛芬、萘普生和多种含对乙酰氨基酚的药物(如百服宁、泰诺林、扑热息痛等)。常用剂量:布洛芬缓释剂0.3 g,2次/d;萘普生0.25 g,2次/d。


普坦类药 该类药物为5-羟色胺受体激动剂。代表药物有舒马曲普坦(英明格)和佐米曲普坦(佐米格)等。主要用于治疗各种类型的偏头痛,有缺血性心脏病患者应禁用,这类药物目前在国内使用还不普遍。


麻醉镇痛药 如右丙氧芬、哌替啶、吗啡等。虽能单独使用或与单纯镇痛药联用,但因有成瘾和头痛反跳的危险性,故只能适用于频繁头痛发作的患者。


(说明:继发头痛的处理最主要是病因治疗,多需专科医生诊治,本文不做赘述。)


给基层医师的建议


凡病因不明的头痛或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的,原则上都应转往上一级医院治疗。对首次发病的头痛或持续头痛并逐渐加重者也应将患者转往专科医院诊治。


转诊时应注意以下几点:


①对疑为脑出血所致头痛患者的转诊应遵循就近的原则,这类疾病病情变快,甚至可因途中颠簸造成病情恶化,应尽可能缩短路途的时间。


②对头痛合并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征的患者应拨打120,由具有急救资质的医疗机构负责转运,并做好病历记录。(中国社区医师杂志  张健)

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卡卡西
卡卡西发表于 2018-11-8 16:01:28 | 显示全部楼层
很多原因基层根本理不清

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