村医注意！这些不经意的行为可能涉嫌骗保

11月21日，国家医疗保障局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会，决定在综合判断当前医保基金监管工作形势的基础上，在全国范围内开展专项行动“回头看”。

为什么说这次是专项行动“回头看”？

因为在今年9月13日，国家医疗保障局曾就打击欺诈骗取医疗保障基金同国家卫生健康委、公安部、国家药监局在京召开过一次专项行动视频会议，同时下发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号），并明确从2018年9月11日开始，集中五个月的时间，通过部门联动严厉打击欺诈骗保行为。

不曾想，就在打击骗保专项行动按部就班，在逐级发文开会安排部署才刚到县一级的时候，辽宁沈阳两家医保定点医院，利用“假病人、假诊断、空病房”，骗取国家医保资金事件被央视“焦点访谈”曝光。

而且其手法之大胆，令人瞠目，引发舆论强烈关注。也给原本的打击骗保专项行动添加了大量高品质的燃油，突然间动力澎湃。

也许正是基于此，11月19日，全国卫生健康行业作风整治视频会在京召开。会议宣布启动为期3个月的卫生健康行业作风专项整治。紧接着，国家医保局立即开展“回头看”活动。

据了解，医保局启动的“回头看”聚焦三个重点领域：

• 一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。

• 二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为。

• 三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

尽管这三项重点并不主要针对村医，但村卫生室很多不规范的服务很可能在不经意间就会构成涉嫌骗保而承担相应的法律责任。

那么，村医到底有哪些服务行为可能涉嫌骗保呢？老徐这里给大家说一说，有则改之无则加勉。

1.盗刷和冒用参保人员社会保障卡。在农村，有不少居民常年外出甚至多年在外地居住，但户口并没有迁走。按照新农合筹资规定，必须在户口所在地整户参合，而这些人本就不在，为了政府考核的参合率，参合资金有可能是村干部或村医垫付的。这样，合疗证就会留在村干部或村医处。

为了把垫付的参合资金“冲”出来，村医可能和村干部合伙用垫付了资金的外出居民合疗证（社会保障卡）刷卡提现，这看起来合情合理，但实际上就是“盗刷和冒用参保人员社会保障卡”。

2.伪造医疗文书或票据。如同上述情况，村医为了把垫付资金“套”出来，除了盗刷别人的社保卡之外，为了报销资料齐全，还要编造一些处方或登记册甚至票据，这就构成了“伪造医疗文书或票据”。

3.协助参保人员套取医保基金。此类情况在农村也比较多见。

由于新农合政策规定，当年个人账户内的资金不用，来年充公作废。

因此，很多人每到年终，为了不作废，就与村医合谋，有的在村卫生室买些常用药，把钱用完，尽管是一种浪费，也不符合规定，但尚不构成骗保。

有的只开处方根本不拿药，也就是编造一张“假处方”，然后把医保的钱套出来，这实际上就叫做“协助参保人员套取医保基金”。

4.串换药品。串换药品是村卫生室比较多见的一种行为，常常可能被认定为骗保。

所谓串换药品，就是将不属于医保基金支付范围的药品，在处方时换成医保基金支付范围内的药品，然后纳入基本医疗保险基金支付。

这些不属于医保基金支付范围的药品可能包括营养品、保健品、基本药物目录外药品。

当前，此类情况较多，一个原因是国家严格执行基本药物制度，规定村卫生室只能使用基本药物；为助推这项制度的执行，医保也同时规定，在村卫生室只有基本药物才能纳入报销，而基本药物又不能满足临床医疗需要。

因此，一些基层医院为了满足临床医疗和患者治疗需要，就会想办法把使用的非基药换成基药，因此在村卫生室的正常药品柜、架之外的其他地方常常暗藏着不允许购进的药品。

凡此种种，有的也许无奈，有的也许不经意，不管是有意还是无意，一但被逮住，有可能被认定为“骗保”，一旦被认定为骗保，那可是违法犯罪行为。

2014年4月24日，十二届全国人大常委会第八次会议，明确骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金和其他社会保障待遇的，属于刑法所规定的诈骗公私财物的行为，要按照诈骗罪依法追究刑事责任。

据初步调查，自2017年以来，沈阳两家涉事医院先后以合法医院为养护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、进行虚假治疗等方式，骗取国家医保基金，已涉嫌诈骗犯罪。

截至11月19日18时，专案组已依法传唤相关人员242名，经审查后，依法刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名，移交市纪委监委2名。

但愿，善良的村医朋友们，不要“好心”办了“坏事”，更不能因为“仁慈”或“不经意”而犯了法，成了骗保者遭受刑罚，各位切记！（村医之家  徐毓才）