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lyz508831769发表于 2018-12-12 08:58:08 | 显示全部楼层

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12月6日,国家卫生健康委在广东省广州市召开全国基层卫生综合改革现场会。会议提供的材料显示,深化医改以来,各地紧紧抓住基层卫生综合改革的关键环节,突出围绕以建立多渠道补偿机制为基础的竞争性用人机制和激励性分配机制,积极争取有关部门支持,取得了突破性进展,2014年?2017年,29个省(区、市)出台了深化基层卫生综合改革文件。


国家卫生健康委基层卫生健康司相关负责人介绍,在人事管理方面,各省(区、市)均核定了基层卫生人员编制,部分地区还随着基层医疗卫生机构的任务变化情况调整了编制;在运行补偿方面,96.2%的县落实了经常性收支差额补助;在收入分配方面,29个省(区、市)和新疆生产建设兵团按照“两个允许”要求,允许从收支结余中提取奖励基金,用于增加医务人员特别是业务骨干的收入;在药品使用方面,广东、安徽、山东、福建等省采取基层用药目录与基本医保目录并轨或参照县级医院用药范围等多种方式,放开基层用药目录和范围,北京统一基层医疗卫生机构与公立医院在高血压、糖尿病、冠心病和脑血管病方面的药品采购与报销目录;在医联体建设方面,74.5%的乡镇卫生院和77.1%的村卫生室实行了一体化管理,逐步由药品、业务、服务上的一体化向财务、人员、管理上的一体化过渡。


据统计,近年来,居民对基层机构的信任度和利用率不断提高,乡镇卫生院和社区卫生服务中心的诊疗人次逐年提高,与2008年相比,2017年基层机构诊疗人次增长了49%;2017年乡镇卫生院入院人数比2016年增长了6%、比2015年增长了近10%;2009年?2017年,社区卫生服务中心和乡镇卫生院医务人员人均年收入也获得了一定程度的增长。


上述负责人表示,取得成效的同时,也要看到,基层卫生综合改革是一项系统工程,涉及财政补偿、医保支付、价格调整、人事分配制度等多个方面,环节多、任务重。因此要持续深化基层综合改革,大力推广基层机构实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的经验做法,鼓励创新思路,勇于担当,闯出一条基层卫生改革与发展的有效路径。


解读——从“政策环境”走出“有效路径”


基层机构既不同于医疗机构,也不同于疾病预防控制机构,是具有中国特色防治结合的事业单位。因此,基层机构的政策要走出一条具有基层特点、符合基层实际的创新之路。12月6日,在广东省广州市召开全国基层卫生综合改革现场会要求,下一步基层卫生综合改革的方向就是“保障要到位,机制要灵活,分配要有利于调动医务人员的积极性”,并要求各地都要学习借鉴广东的经验做法,推动建立“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的政策环境。


人事薪酬是基层改革“牛鼻子”


2017年1月,广东省委办公厅、省政府办公厅印发了《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》。该文件的核心是在基层医疗卫生机构“实施公益一类财政供给,公益二类事业单位管理”。


此前,广东把基层医疗卫生机构列为公益一类事业单位,实施“收支两条线”管理。该措施实施以来,对稳定基层医疗卫生机构运行产生了积极作用,尤其是对地处偏远、人口分散、底子薄弱、效益一般的基层医疗卫生机构起到了“兜底”保障作用。


“但同时也带来了一些问题。”广东省卫生健康委巡视员刘冠贤介绍,一是人才队伍不稳定,比如粤东西北经济欠发达地区地方财政薄弱,对所属基层医疗卫生机构的保障长期处于较低水平;二是公益一类事业单位管理体制下,医疗机构薪酬制度较为僵化,内部绩效分配不尽合理,医务人员“干多干少一个样”,造成原本就相对薄弱的基层医疗卫生服务能力进一步下降。


“人事薪酬制度改革是整个基层卫生综合改革的‘牛鼻子’,是关系基层卫生综合改革成败的关键所在,要勇于突破不适应基层医疗卫生实际的制度障碍,深化基层卫生综合改革。”刘冠贤介绍,截至2018年10月底,广东省已有19个地级市出台了基层卫生综合改革文件,实行“公益一类财政供给,公益二类事业管理”,占比90.47%;在全省121个建制县(市、区)中,共有81个县(市、区)落实了基层卫生综合改革政策,实行“公益一类财政供给,公益二类事业单位管理”,占比66.9%。


广东省韶关市卫生计生局局长胡德宁介绍,在改革过程中,该市明确了一类财政供给保障的范围:一是在编在岗人员的基本工资、绩效工资、“五险二金”、 政策性补助(山区和农村边远地区岗位津贴补助、全科医生特设岗位补助等)、办公经费由县(市、区)财政纳入预算并全额安排,工资总量按照实际在编在岗人员核定;二是符合国家规定的离退休人员费用全额纳入财政预算和保障;三是落实专项补助经费,包括基本公共卫生服务项目经费、基本建设、设备购置、人才培训等专项工作经费。


在改革的背后,首先是政府财政长效补偿机制建立。在省级层面,2017年以来,广东统筹全省各级财政500亿元,其中省财政309亿元,重点投向经济欠发达地区县和县以下基层医疗卫生机构服务能力建设。在地方层面,政府责任也得到加强,以广东省清远市英德市为例,基层改革前,该市财政每年投入卫生经费约160多万元,改革后的2011年当年市财政就投入2140万元,到2017年更是增加到1.6亿元。


最根本就是做活“人的文章”


调动基层医疗机构积极性的同时,如何将积极性传导给基层医务人员,也是重点。刘冠贤介绍,在薪酬制度上,当前广东省实行“六个允许”:一是明确实施岗位绩效工资制度;二是允许基层医疗机构结合实际需要设立加班补助等作为单位内部绩效工资发放子项目;三是允许根据所在县(市、区)政府对基层医疗卫生机构绩效考核结果适当调整绩效工资总量;四是允许基层医疗卫生机构按规定提取上年度收支结余部分用于发放奖励性绩效工资;五是允许基层医疗卫生机构自主确定基础性和奖励性绩效工资比例,加大奖励性绩效工资占比,并向关键岗位、业务骨干和贡献突出的医务人员倾斜;六是允许基层医疗卫生机构对符合规定的高层次人才或属单位急需紧缺人才单列申报绩效工资等。


省级的要求转化为地方更为具体的做法。在韶关市,该市在“二类管理”方面明确:基层医务人员的收入要适当高于本地县(市、区)级公立医院同等技术职称医务人员收入;医疗服务收入扣除医疗成本和医疗风险金后的结余的90%返还给基层;允许基层机构自主调整基础性和奖励性绩效工资比例,加大奖励性绩效工资占比,重点向临床一线、关键岗位人员倾斜。


广东省基层医务人员的薪酬明显增长,活力逐步释放。统计数据表明,2017年,该省基层医疗机构在岗职工年人均薪酬7.6万元,比2015年的6.2万元增长了22.6%;基层医疗卫生机构对高学历高技术人员吸引力进一步增强。与2015年相比,2017年全省乡镇卫生院中级以上职称占比达8.7%,比重提升0.3个百分点,高级职称人数增加16.4%;基层服务能力和水平不断提升,截至2018年10月底,全省74.4%的中心乡镇卫生院能开展所有一级手术和部分二级手术。部分地方改革起步较早,改革措施全面系统,改革成效十分显著,比如广州市花都区坚持十年“一元钱看病”,进一步完善三级医疗服务网络,2017年区内就诊率为90%,基层医疗卫生机构医务人员年平均工资从2010年的6.1万元增长到2017年的23.5万元。


在现场会上,多地的代表均指出,推进基层卫生综合改革,最根本的体会就是做活“人的文章”。“区医改办每半年聘请第三方对我院开展满意度调查,调查结果显示,历年职工和群众满意度均达到90%以上。2018年上半年职工和群众满意度分别为96%和95%。”广东省广州市增城区石滩镇中心卫生院院长陈人生表示,“人的文章”做好了,在医药费用、药价和物价逐年上升的大趋势下,医药费用不升反降。“辖区内大部分患者愿意到卫生院就诊,初步实现了基层首诊的目标,一定程度缓解了居民看病就医问题。”


基层机构的政策要走出创新之路


广东省的经验正被更多的地方所借鉴,并根据省情、市情做出创新。


海南省卫生健康委基层卫生处处长潘文利(记者注:该省基层卫生处没有健康两个字)表示,海南省已明确,允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心在保持公益一类性质不变的情况下,实行公益一类财政供给、公益二类事业单位管理;今年10月,海南省政府常务会通过《海南省基层医疗卫生机构标准化建设行动计划》,预计投入20多亿元,一年内完成基建任务和设备采购;海南省人社厅等部门提出,允许基层医疗卫生机构根据实际情况自主确定基础性和奖励性绩效工资比例。


在山西省太原市,基层医疗机构在“保持公益一类性质不变、实行公益一类财政供给”的情况下,对扣除成本并按规定提取各项基金后的结余,可获得至少90%的返还。“基层医疗卫生机构可用返还资金或年度收支结余部分,给予对口帮扶的上级医院医生适当的补助,原则上中级职称每小时不低于100元、高级职称每小时不低于160元。”该市卫生计生委调研员温跃春表示,此举有利于加大上级医生服务基层群众的激励和保障力度。


国家卫生健康委基层卫生健康司相关负责人表示,基层机构的功能定位决定了政府的主导责任。改革是为了让基层机构更好发展,该投入的一定要争取投入到位,落实政府主体责任是强基层的基础。在维护公平性、可及性的基础上,下一步推动基层卫生综合改革的重点是激发运行活力,调动积极性,以改革促发展,使得基层机构有内生动力去改进服务质量,提升服务能力,赢得群众的满意信任。


健康报新闻频道  叶龙杰

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