蔡江南：不解放医生生产力，医改难成功！

今年是中国改革开放40周年。改革开放，是从农业改革开始的。农业改革的核心资源是农民，所以农村改革的成功是解放了农民的生产力。医生是医疗行业、大健康行业的核心资源，医改，如果没有解放医生的生产力，这个医改是不可能取得最后成功的。所以，今天我们的主题是讲共享医疗，共享医疗的核心是医生资源的共享。

医疗体系的两大问题

医疗体系，长期以来存在两个问题：一是医疗资源和服务的倒金字塔状况，从2009年的新医改以来继续恶化。二是医生资源短缺，另一方面又存在着医生资源浪费，这一矛盾现象继续加剧。

大多数国家正常的医疗体系当中，基层医疗应该是最大的“底”，常见病、多发病、慢性病的病人应该去基层，根据疾病复杂的情况，二级、三级医疗处理疑难杂症。在我国，随着全民医保的实现，大量病人从原来没有医保看不起病，到现在看得起病都在往三级医疗走。

从一些数据可以看到，我国2009年以来，大型医院的增长速度非常快，800张床以上的医院超过了拥有500-799张床的医院。大医院的增长速度非常快。现在国内最大的医院已经拥有上万张床位了。

医疗服务倒金字塔状况继续

3.1万家医院中，公立医院占40%，社会办医60%，似乎从这个角度来看，社会办医和公立医院对半开，甚至超过了公立医院。千万不要被这个数据迷惑，真正应该看的是医院床位数、医院门诊、医院住院，这三个数据来看，公立医院超过了80%。也就说，公立医院垄断整个医疗服务市场的份额情况，并没有随着民营医院的数量增加而发生根本的变化。

三甲医院占整个3.1万家医院中的7%。三甲医院门诊量占50%，住院量是44%。也就是说，7%的医院数目占了医疗服务市场接近一半的份额，高度集中。

2009年新医改以来，三级医院的门诊量和住院量的速度，超过二级医院、一级医院和没有评级的医院。我们的3.1万家医院当中，有40%的医院没有评级，这些医院都是规模较小的医院，大多数是民营、社会办医的医院。这个数据直接告诉我们，倒金字塔状况在加剧。这一两年我们取消了三级公立医院15%的药品加成情况开始好转，但根本情况还没有发生重大变化。

优质医生资源严重短缺

还有一个问题是医生的问题。世界上10个人口最多的国家，每万人口当中的医生占比数目。中国处于10个人口大国当中中间的位置，比上不足，比下有余。

相比巴西、墨西哥这两个发展中国家，我们医生比要低，但和印度这个发展中国家比，我们的医生比比他们多一倍。从这个情况来看，我国的医生数量似乎还可以。再看一下医生的教育背景，问题似乎很严重。

近300万的医生中，本科以上教育背景的医生只占了58%，42%的医生具有大专、中专、高中，甚至是高中以下的教育水平。也就是说，改革开放40年后的今天，还有上百万的医生是以前称之为的“赤脚医生”。

印度所有医生教育水平都是本科以上的。在中国，“质量好的医生”，短缺要比印度严重，这是我们面临的很大问题。美国所有的医生都是研究生以上的教育水平，而我国只有10%多的医生是研究生教育水平。同样质量的医生和美国相比，这个比例的医生就少得可怜了。有质量的医生短缺，这个问题非常严重。

医生领域，需要最好的人才素质。恰巧，在需要高人才配备的行业，我们竟然还有上百万的医生具有本科以下的教育水平。而这些教育途径好的医生，都在金字塔的塔尖，下面基本上都是赤脚医生。长期以来，医疗服务体系的倒金字塔状况得不到纠正背后的根本原因，就是国家投了很多钱到基层，盖了漂亮的房子，也买了设备。但基层医生的水平如果不提高，病人不会为了好的设备、好的硬件就到基层去的。这是医疗体系要促进大健康产业发展的核心问题--如何提高医生水平？

大量医学院培养的学生不愿做医生

我们缺少受教育好的医生资源，另外一方面，医生资源大量浪费。背后是什么原因？为什么大量医学院培养的学生不愿意做医生？

我们看到有两个原因：一是长期以来政府通过行政制定医疗服务价格，将医疗服务价格严重压低于本身生产医生的成本和市场的价格。二是医生就业体制原因。上海刚出台的 “健康产业50条”鼓励公立医院双轨制，可以是全职也可以是兼职，兼职的医生实际上就是自由执业者，他和公立医院之间的关系不是雇佣关系，而是平等的合同关系。我们需要鼓励和提倡医生就业制度的多元化。

公立医院改革核心没有破题

公立医院的改革核心，是法人制度的改革，目前这点还没有破题。一个国家的医疗资源可以分为医院、医生、药品、检查，在很多国家，这四类资源一定程度上是分割的。

医生方面，很多国家大量的医生不是医院的雇员，而是自由执业者；药品方面，一般医院只控制住院病人的用药，门诊病人出院之后是社会药房用药。很多国家是医院控制30%的药品份额，我国倒过来，控制了70%；检查方面，可以看到很多国家是一定的份额检查，社会第三方控制。而在我国，医院控制了90%以上的检查的市场份额。这样一来，四个医疗资源在我国高度捆绑在一起，属于一个所有者：医院。

这样的高度捆绑体系，造成了医疗定价、医院服务、医生服务是亏本的，所以通过过度检查来弥补。目前，取消了医院15%的药品加成，检查（费用）快速增长，靠这块在进行弥补。政府行政部门通过控制公立医院，也就控制了主要的医疗资源。

七个政策工具控制医疗资源流动

这个控制如何实现？我们归纳为七个主要的政策工具：

1、市场准入，是否允许你开业？

2、规划。允许开业，卫生规划指定办医的地点、服务的类别及使用的大型设备、使用的证书。

3、评级，不仅对医疗机构要评级，也对医生要评级。很多国家都有准入、规划，但是我们准入规划门槛过高，对公立和民营的政策不是一视同仁。评级，很多国家有一个准入的门槛，并没有对医疗机构、对医生评级。

3、编制，事业编制阻碍了资源流动，阻碍医生离开公立医院。

5、科研，科研经费对公立大医院优先，对机构不对人。

6、医保，长期以来在公立、民营间也不是一视同仁。

7、定价。目前的医疗服务价格，离合理的市场价格距离非常遥远。

当然，政策这几年开始发生了变化和松动，开始往好的方向走。定价权，发改委移到了医保局，医保也开始门槛要放开，所有的政策在往好的方向走，但是我们的政策从纸面上到具体落地，往往有时候政策“不出中南海”。出了中南海，政策执行“最后一公里”往往实现不了。

下一阶段的医改方向

总结一下，下阶段的医改需要从需方改革向供给方改革转化。2009年的新医改从医保突破，扩大了全民的医保覆盖，这代表需方的改革。供方改革的核心点是医生、公立医院改革，这方面还没有真正的破题。

从医疗为中心向健康为中心转化，需要强调全科医疗、健康管理和预防。我们发现以医疗为中心，以疾病为中心，“只见病不见人”，病越治越多。

价值创新更为重要，向消费者提供性价比更高的产品和服务。

在医疗健康领域、信息技术、互联网、大数据、人工智能等新技术的发展，有利于推动去中心化的价值创新。特别是人工智能医生的辅助诊断。

政府职能转化更加重要，医改的方向是提高医疗健康的可及性、可负担性和性价比。

医改最后的成功标准，是医生资源可以真正的解放，提高医生资源的生产力，提高效率，使得这个国家最的人才愿意去做医生，而且读了医学院愿意做临床医生。这个问题解决，我们的医改才可能成功，大健康的事业才可能真正的发展。我们投资了很多，盖房子、买了设备和先进药品，最后没有好的医生，一切的投资都会丢进水中。(看医界  蔡江南)