一直咳咳咳，你考虑过这个病因吗？

咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的最常见病因

其他常见的病因还包括上气道咳嗽综合征、嗜酸细胞性支气管炎、变应性咳嗽和胃食道反流性咳嗽等。

1979年，美国罗德岛医院的Corrao WM和Irwin RS教授首先报道了6例有气道高反应性的慢性咳嗽患者，认为是哮喘的一种变异形式，发表在当年的新英格兰杂志。自此咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma，CVA)开始被人们认识，咳嗽是其唯一甚或最主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。

哮喘虽然是一种异质性疾病，但其中有1/2～2/3的患者与过敏有关，那么作为哮喘一个重要表型的CVA，其与变态(过敏)反应的关系又如何？ 

如何诊断CVA？

早期欧洲和美国的指南关于CVA诊断标准并无详述，强调只有经过特异性抗哮喘治疗后咳嗽症状得以缓解方可以诊断CVA；我国和日本的指南将诊断标准细化，逐一罗列，方便应用，且我国的咳嗽指南对于CVA肺功能的诊断标准与哮喘肺功能标准一致，而不仅仅局限于气道反应性测定。

过敏原检测应用于CVA的诊治

过敏原检测在CVA诊治中的应用非常重要。首先，在CVA的诊断过程中，需要与引起慢性咳嗽的其他疾病如变应性咳嗽(AC)、上气道咳嗽综合征等相鉴别。AC患者通常有过敏性疾病史或过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE升高等特点。上气道咳嗽综合征是鼻炎、鼻窦炎等引起的咳嗽，其中变应性鼻炎的诊治也需要检测过敏原。而CVA患者中有很大一部分比例的患者与过敏有关，积极寻找过敏原对于过敏性CVA的有效治疗起着至关重要的作用。

过敏原检测方法可以分为体内试验和体外实验两种。体内试验是测定皮肤对过敏原的速发反应，包括斑贴试验、点刺试验、皮内试验和激发试验等；而体外试验主要是检测血清中总IgE和SIgE水平，包括定量及定性测定。

但在临床实际工作中，对于慢性咳嗽的诊治，往往会忽略过敏原的检测。究其因，笔者认为主要有以下两方面的原因：一方面，病人自己对于慢性咳嗽的忽视，CVA患者发病的早期阶段往往自认为是气管炎，反复使用各种止咳药物(非处方药)和抗生素，症状时好时坏，就诊时急于要求对症治疗即可，不愿意再行进一步的检查。另一方面，医生对于CVA也有认知上的缺憾，认为大多数病人即使有过敏因素，但给予吸入激素治疗后效果佳，而省略过敏原的检测。

部分CVA可发展为典型哮喘

CVA是哮喘的一种特殊类型，与典型哮喘(CA)的发病机制及病理生理表现相似，都是多种炎性细胞和炎性介质参与的慢性呼吸道炎症性疾病，具有可逆性气流受限、气道重塑和呼吸道高反应性等特征。日本的多项研究表明，部分CVA可发展为CA，如表2所示。

CVA与CA在变态反应方面的比较

Tajiri T等实施的一项回顾性分析发现，CA患者的总IgE水平高于CVA患者，且较之CVA患者，对室内灰尘、户尘螨、猫皮屑和狗皮屑的敏感程度明显增高，而对花粉的敏感度并无差异。

Takemura M等实施的一项回顾性比较研究也证实，CA患者的总IgE水平高于CVA患者，且CVA发展为CA较未发展为CA的患者，对狗毛的敏感程度要高得多，由此认为CVA发展为CA与特定的过敏原敏感相关，特应性是CVA患者发展为CA的一个重要因素。

为防止CVA患者恶化为典型的哮喘，规避相关的过敏原可能是必要的。此外还有一项回顾性研究，纳入105例慢性咳嗽患者，最终诊断咳嗽优势哮喘(cough-predominant asthma，CPA)37例(35.2%)、CVA 40 例(38.1%)、非哮喘性咳嗽(non-asthmatic cough，NAC)28例 (26.7%)，比较三组患者的特应性示结果并无差异，提示CVA患者中同样有相当比例的过敏因素。 

慢性咳嗽患者注意筛查过敏原

我国咳嗽指南对于CVA 的疗程推荐至少8周，但笔者观察到的大多数患者于8周规律治疗停药后的数周至数月后，再次出现症状，甚至有些患者由于没有避免已知过敏原，很快发展为CA。

因此对于慢性咳嗽患者，应重视过敏原的筛查，不仅有利于慢性咳嗽的鉴别诊断，而且可有效规避过敏原，有利于防止CVA向CA发展。此外，也有学者针对CVA进行特异性免疫治疗并显示良好效果。

总之，CVA的诊断及治疗与变态反应密不可分，在临床中要重视过敏原的筛查。

（南山呼吸  蒋毅 程丽）