基层医师接诊“局部性水肿”患者的体会

笔者在刚毕业的时候听有的患者说：“男怕穿靴，女怕戴帽。”意思是男人要是两脚肿胀，女性头部肿胀、眼睛睁不开，这病就严重了。可见，患者对局部性水肿怀有多么明显的恐惧心理。

为什么先聊局部性水肿？

水肿是组织间隙过量积液的病理现象在临床上的一种客观表现。

水肿分为全身性水肿和局限性水肿。

全身性水肿是指液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，常为凹陷性水肿(皮肤受压后长时间下陷)。

局部性水肿是由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。

从笔者开始学医到现在，几乎所有教材都是先讲全身性水肿，后讲局部性水肿。这是因为全身性水肿较多见，如不及时治疗，后果将非常严重。

但是全身性水肿并不意味着患者一定会说“从头到脚全都肿了”，有时患者自述“脚肿了”也可能是全身性水肿。

这可能会给基层医生造成一定困扰，“脚肿”是局限性水肿吗？“一只脚肿得厉害，另一只肿得不太厉害”是全身性水肿吗？

在学习过程中，笔者发现局限性水肿的概念和诊断其实比较好理解。先弄清楚局限性水肿是“局部的原因引起的局部水肿”，不符合的再考虑全身性水肿。

哪里肿就先查哪里

不管什么性质的水肿，查体都是第一位的。

看到“肿”的地方还有红、热、痛，我们自然会考虑局部炎症(疖、痈、丹毒、蜂窝织炎等)。这个特点比较容易与其他局限性水肿鉴别。

血栓性静脉炎局部也会有“红、肿、热、痛”。四肢的血栓性浅静脉炎表现为患肢局部红肿、疼痛，重要的是可触及痛性索状硬条或串珠样结节。

累及深静脉的时候出现患肢凹陷性肿胀，行走时肿痛加重，静卧后减轻，皮肤呈暗红色。因为深静脉回流不畅，患者有广泛的静脉曲张及毛细血管扩张。

“静脉血栓形成”和“血栓性静脉炎”看着就像，临床表现上的差别也只是“没有炎症”。两者均可出现局限性水肿，局部均可有疼痛、压痛，但前者多无发热，而后者常有局部皮肤发热甚至全身发热。

向近端多考虑一点儿

局限性水肿与静脉疾病关系比较密切，即某处静脉回流出现问题，其远端就会出现水肿。例如上面提到的“静脉血栓形成”和“血栓性静脉炎”的水肿部位都是静脉病变部位远端。

所以，看到水肿，基层医生要沿着静脉血液流向“向近端多考虑一点儿”。

大隐静脉曲张患者的静脉呈高度扩张、弯曲、隆起，尤以站立时明显，可能出现远端(小腿、踝、足)水肿。

但基层医生不要急于下定论，我们可能需要想得更多。

例如，大隐静脉曲张病程中出现下肢肿胀既可能是本身病情加重，也可能是下肢深静脉发生了不同程度的阻塞，做一个深静脉通畅试验(Perthes试验)对正确诊断有帮助。

面肿也可能是局限性水肿

有一种水肿出现于面、颈、上肢及上胸部，形成所谓“披肩状”水肿。

注意，对于这种“心脏水平以上”的水肿，基层医生要警惕慢性上腔静脉阻塞综合征，因为这可能预示着患者得的“不是好病”。

该病大多由恶性肿瘤引起，少数为良性疾病(慢性结核性纵隔炎、原发性上腔静脉血栓形成和白塞病等)阻塞了上腔静脉，导致其回流区域水肿。

腹部肿胀可能是局限性水肿

如果患者腹胀、腹壁静脉曲张(血流方向向上)、下肢与阴囊水肿，伴有肝或脾肿大，该考虑什么病？

肝硬化？这固然不错，但需要排除“慢性下腔静脉阻塞综合征”。这两种病单靠查体难以鉴别，需要转到上级医院通过大型设备检查来区别。

再多问问病史

淋巴回流受阻会引起远端肿胀。问问手术史，尤其是需要进行淋巴结清除的恶性肿瘤切除术史。

清除淋巴结的远端如果出现了肿胀，我们应该考虑淋巴回流受阻。如果出现这种情况，应把患者交给手术医师。

看不懂的怎么办？

按照上述思路还看不懂的水肿该怎么办？那就换个思路看看是不是全身性水肿。

如果说局限性水肿需要关注局部和周边的病变，那全身性水肿就要考虑得更多、更远，包括心、肝、肾等脏器功能、饮食情况及服药情况。

一定有基层医生不认识的局限性水肿。很少有基层医生见过由丝虫病导致的象皮肿，另外并不典型的非特殊性淋巴管炎及症状变幻莫测的血管神经性水肿也不容易识别。

如果我们没有把握，转诊是个好选择，对患者和基层医生都是安全的。（中国社区医师杂志  马岩）