halo111
halo111发表于 2018-12-28 09:18:22 | 显示全部楼层

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引起急性腹痛的病种繁多,腹腔内各脏器紧密比邻,临床表现复杂、多变,再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致,常有部分病人难以及时作出诊断,因此,总结、掌握急腹症的基本特点和诊治思路,对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。 


引起急腹症的原因可分为五种: 


1、炎症:包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等,化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛


2、机械梗阻:如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。


3、血管病变:如肠系膜血管血栓形成或栓塞,腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。


4、先天性缺陷:如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等,可在出生后立即发病,也可表现为慢性腹痛。


5、创伤:是因腹部外伤引起肝、脾破裂等,由于有外伤史,诊断相对容易。


在引起急腹症的5大原因中,最常见的原因为炎症和梗阻,占80%左右血管病变虽然少见,但如诊治不及时,则病变迅速发展,导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴。


诊断步骤一:询问病史 


1. 腹痛开始时间:应以小时计算。由于病变有一演变过程,腹痛的时间对诊断和处理有很大帮助,如一开始就表现为剧烈腹痛,可能为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、胸主动脉夹层等,而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈。


特别要注意的是平常身体强壮的人腹痛持续6小时未缓解,多是需要手术治疗的外科急腹症。


2. 部位:一般的说,腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的,如胆囊炎疼痛位于右上腹部,胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在,如胆囊炎伴有右肩背部疼痛,尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛,而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛



3. 是阵发性还是持续性:疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要,空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛,疼痛呈阵发性,而实质性脏器病开始时多为隐痛,但当病变持续发展,腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时,则为持续性疼痛。


在询问病史时要有技巧,由于病人疼痛难以耐受,为了引起医生的注意,病人常回答一直在疼痛,故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性,医生要问:腹痛是不是一会儿重、一会儿轻,或有时不痛,还是疼痛都是一样重、没有变化,这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的。而询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等,是无意义的。


4. 有无恶心、呕吐:可能是反射性呕吐,也可能是肠梗阻的表现。


5. 有无腹泻或肛门停止排气、排便:鉴别有无肠炎、肠梗阻,盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感,但大便量少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。


6. 有无发热:外科疾病一般都是现有腹痛,后有发热,而内科疾病多先有发热后有腹痛,但急性梗阻性化脓性胆管炎时,腹痛后很快就有高热。


7. 腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响:肠道梗阻表现。


8. 月经、白带情况:女性病人一定要询问月经史,月经延迟、停经,可能为宫外孕,月经周期的中间,可能为卵巢滤泡破裂出血,黄体破裂多发生在下次月经之前。宫外孕时可有阴道流血,病人以为是月经,故要警惕。


诊断步骤二:体格检查


1、当医生在看见病人、询问病史时,也就开始了体格检查。如果看到病人神态安祥,则疾病可能不严重或暂时无生命危险;若表情痛苦,坐立不安,辗转反侧,可能为尿路、胆道结石;若病人屈膝、平躺,不愿活动,可能有腹膜炎,即腹腔炎症刺激壁层腹膜,伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张,腹痛加剧;老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能;年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等;


2、国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部,近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感,按压后肠蠕动减少,故提出按望、听、触、扣顺序查体;


3、肠鸣音对诊断很重要,肠鸣音存在,即使亢进,说明肠道血供仍好,肠壁未坏死,而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况;


4、腹部触诊手法一定要轻柔,要先从不痛的部位开始;老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显;必要时要做肛检;


5、要注意检查生命体征,如体温、血压、脉搏、呼吸,若生命体征不稳定,如休克,则要先就地抢救。 


诊断步骤三:得出初步印象 


根据病史及体格检查,医生可得出初步印象,为验证自己的判断,进一步做相应的辅助检查。辅助检查前可给予解痉剂,但不能应用止痛剂。


需要注意警惕的情况是:


1、有同时存在几种急腹症可能,如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等;


2、其他部位疾病疼痛放射至腹部,如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。


诊断步骤四:辅助检查、验证印象


所有急腹症病人常规化验血、尿常规;


上腹部痛要查血尿淀粉酶;


育龄期女性下腹部痛常规查尿HCG;


怀疑有肠梗阻或穿孔,查X线腹部立卧位片,怀疑有肺炎或气胸,做胸片;


超声对肝、胆、脾、肾、输尿管、膀胱病变较准确,但具有一定主观性;


CT对实质性脏器,特别是胰腺、胆总管下段、血管性病变(腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层)等较准确,对肠道病变准确性稍差;


老年病人怀疑有心肌梗塞作ECG;


诊断不明时腹腔穿刺常能协助诊断;


其他检查如内镜检查、血管造影、腹腔镜检查可根据情况应用。


治疗优先原则


第一优先(灾难类、危重类)


包括:⒈血管堵塞(肠系膜血管栓塞或血栓形成)、⒉腹腔大出血(腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕)、⒊脏器穿孔(肠穿孔)。


临床特点突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。


治疗:积极液体复苏、支持治疗,纠正休克,尽快手术。急性胰腺炎也属此类,但多采用非手术治疗。


第二优先(管腔梗阻类)


包括:肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。


临床特点:剧烈的阵发性疼痛,伴有胃肠道症状(恶心、呕吐)。


治疗:可允许一定的时间观察、治疗。肠梗阻如果血运受到影响,则很快发展到肠坏死、休克(绞窄性肠梗阻),需尽快手术。胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗,结石本身一般不需手术。


第三优先(炎症类)


炎症变化从几小时到几天,没有治疗,腹痛会逐渐加剧,部位更加局限,有发热、白细胞计数升高,进一步发展会出现腹膜炎。


治疗:在诊断明确之前,或决定手术之前,不要给予止痛剂。


包括:


1、阑尾炎:在明确诊断阑尾炎前,不要给予抗生素,否则会改变病程演变,腹痛减轻或缓解,而诊断仍未明确。


2、憩室炎:多为老年人,左下腹疼痛,多保守治疗,如有穿孔,则手术。


3、胆囊炎:当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大,腹膜炎体征明显,考虑有胆囊坏疽、穿孔;完全性梗阻性化脓性胆管炎,均要手术治疗。


4、急性肠系膜淋巴结炎:青少年,高热,WBC偏高,右下腹多见,也可左下腹,或双侧,保守治疗。


5、局限性肠炎:末端回肠的炎症,表现为慢性阵发性腹痛,消瘦、腹泻,小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变,保守对症治疗。


6、胃肠炎:有呕吐、腹泻,内科治疗。


第四优先(混杂类)


糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等,有时有腹痛,千万不要以为是急腹症而手术。


需要注意、警惕的几个疾病


下列几种疾病,如果误诊、漏诊或诊治延误,则可能产生严重后果,虽然临床较少见,但随着生活水平的提高,老年人口增多,这几种疾病有增多趋势,故作为急诊医生,更应掌握其临床表现,及时诊断,防止差错。


1、腹主动脉瘤破裂


常见于60~70岁老年病人,危险因素有:吸烟、糖尿病、高脂血症、男性,临床表现可有三联征:腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛;腹部可触及搏动性肿块;低血压。诊断方法为腹部增强CT或血管造影。


2、胸、腹主动脉夹层


是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整,高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史,表现为胸部或腹部剧烈疼痛,而腹部无明显体征,诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影。


3、肠系膜血管栓塞或血栓形成


病人多有心肌梗塞或房颤病史,突发性腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐,发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例,腹部轻压痛,肠鸣音活跃,随着病变的进展,腹胀逐渐加剧,出现腹膜炎体征,肠鸣音消失,可有血便,并且迅速出现休克,X线片可见肠腔扩张,气液平面,但X线片也可能正常,血管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现,即使X线片正常,也应及时手术,或血管造影介入取栓,解除血管梗阻,防止肠坏死。

<外科急腹症的急诊救治思路> 汪业方

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