急性左心衰竭的社区急救

急性心力衰竭(AHF)是由于急性的心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和(或)体循环淤血以及组织器官低灌注。主要临床表现为呼吸困难、乏力(活动耐量受限)以及液体潴留(外周水肿)。

临床上最为常见的急性心力衰竭是急性左心衰竭。

急性左心衰竭的病因及诱因

急性左心衰竭的常见病因为慢性心力衰竭急性加重，占70%～80%，其他包括各种原因引起的急性心肌坏死、急性瓣膜功能不全等，诱因有肺部感染、心律失常、高血压等，常见病因及诱因见表1。

急性左心衰竭临床表现

肺循环淤血

端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咳(粉红色)泡沫痰，烦躁不安并有恐惧感，肺部湿性啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或(和)S4奔马律。严重者出现呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，静息状态吸空气时＜60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高(＞50 mmHg)。

心源性休克

没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg持续30 min及以上，或平均动脉压＜65 mmHg持续30 min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg，或原有高血压的患者收缩压下降≥40 mmHg；组织器官低灌注，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高。

诊　断

最初诊断(疑诊)大多是以呼吸困难为突出临床表现开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。

• 仔细询问相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素。

• 全面评估肺淤血和(或)低灌注的表现。

• 常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断(有条件者最好行床旁即时检验[POCT])。

• 常规进行肌钙蛋白I/T(cTnI/T)等生物学标记物、心电图、胸部X线检查。

• 尽早(24～48 h内)行超声心动图检查，明确AHF诊断。

• 常规实验室检查(全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体，T3、T4、TSH等)与动脉血气分析，综合评估病情。

分型与分级

根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将急性心力衰竭快速分为4型，见表2。

在上述4型中以暖而湿型最常见。Ⅰ级病情最轻，逐级加重，Ⅳ级最重。急性心肌梗死所致急性左心衰竭，可根据Killp分级分为4级，见表3。

急性心力衰竭的治疗

治疗原则

减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变；若危及生命，对疑诊急性心力衰竭的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。

一般处理

心电监测，建立静脉通路；控制与记录出入液量，每日称重；允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10～20 min后，可使肺血容量降低约25%(单纯坐位而下肢不下垂收益不大)。

氧疗与通气支持

氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症(SaO2＜90%或PO2＜60 mmHg)的患者。常规氧疗方法包括：

①鼻导管吸氧：常用的给氧方法，适用于轻中度缺氧者，氧流量从1～2 L/min开始，根据动脉血气结果可增加到4～6 L/min；

②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。

当常规氧疗方法(鼻导管和面罩)效果不满意时，应尽早使用无创正压通气(NIPPV)。呼吸频率＞25次/min，SpO2＜90%的患者在有条件的情况下应尽早使用NIPPV。

经积极治疗后病情仍继续恶化(意识障碍，呼吸节律异常，或呼吸频率＜8次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2进行性升高者)、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气。

对于非低氧血症的患者，不常规给氧。

急性可逆病因和诱因的纠正

早期识别并处理急性心力衰竭的急性病因或者诱因，可以避免心功能的进一步恶化。

• ACS患者应积极进行再灌注治疗；

• 高血压急症所致者应尽早应用血管扩张剂积极控制血压；

• 因快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常所致者应通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常，对于急性心脏机械并发症所致者应急诊给予机械循环支持。

药物治疗

利尿剂

有容量超负荷证据的急性心力衰竭患者应在初始治疗中采用静脉给予利尿剂；袢利尿剂(如呋塞米、布美他尼和托拉塞米)作为一线药物；有低灌注表现者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。

用法：呋塞米，一般首剂量为20～40 mg，静脉注射后5 min出现利尿效果，30～60 min达到高峰，作用持续约2 h。对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压或肾功能不全的患者，首剂可加倍。

也可以用布美他尼(丁脲胺)1～2 mg或依他尼酸25～100 mg或托拉塞米5～10 mg静脉注射。

托伐普坦具有排水不排钠的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血钠正常化，特别适用于心力衰竭合并低钠血症的患者。

血管扩张剂

血管扩张剂通过降低静脉张力(优化前负荷)和动脉张力(降低后负荷)，降低心脏负荷，达到治疗目的，对于合并高血压者效果明显；收缩压＜90 mmHg或有症状性低血压的患者应避免使用血管扩张剂。

●硝酸甘油与硝酸异山梨酯：硝酸盐类尤其是适用于ACS伴心衰的患者。

硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从10～20 μg/min开始，以后每5 min递增5～10 μg/min，直至心力衰竭的症状缓解或收缩压降至100 mmHg左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1 mg/h，根据症状体征可以增加到不超过10 mg/h。

收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞30%、严重心动过缓(＜40 次/min)或心动过速(＞120 次/min)患者不宜使用硝酸酯类药物。

●硝普钠：适用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量10～20 μg/min开始静脉滴注，以后酌情每5～10 min递增5～10 μg，直至症状缓解，血压由原水平下降30 mmHg或血压降至100 mmHg左右为止。

由于具有强力降压效应，用药过程中要密切监测血压，调整剂量。

停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过72 h。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤应谨慎。

●重组人利钠肽：该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂(如硝酸酯类)合用，还可与正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等)合用。

给药方法：1.5～2 μg/kg负荷剂量缓慢静脉注射，继以0.01 μg/(kg·min)持续静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，给药时间在3 d以内。

●正性肌力药物 ：限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者。使用静脉正性肌力药物时需要持续监测血压、心率。

●儿茶酚胺类：多巴胺1～4 μg/(kg·min)时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用；5～10 μg/(kg·min)时主要兴奋β受体，可增加心肌收缩力和心输出量；10～20 μg/(kg·min)时α受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。

多巴酚丁胺常用于严重收缩性心力衰竭的治疗。用量、用法与多巴胺相似，一般在2～20 μg/(kg·min)，但对急重症患者而言，药物反应的个体差异较大，老年患者对多巴酚丁胺的反应显著下降。正在应用β受体阻滞剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。

●磷酸二酯酶抑制剂：常用药物有米力农、依诺昔酮等。米力农首剂25～75 μg/kg静脉注射(＞10 min)，继以0.375～0.75 μg/(kg·min)滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。

●新型钙增敏剂：左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量12 μg/kg静脉注射(＞10 min)，继以0.1～0.2 μg/(kg·min)滴注，维持用药24 h；如血压偏低患者，可不予负荷量，直接静脉滴注维持量24 h。应用期间一旦出现快速心律失常应立即停药。

●洋地黄类制剂：主要适应证是房颤伴快速心室率(＞110次/min)的AHF患者。可选用毛花苷丙(西地兰)0.2～0.4 mg缓慢静注；必要时2～4 h后再给予0.2～0.4 mg，直至心室率控制在80次/min左右或24 h总量达到1.0～1.4 mg。

●阿片类药物：不推荐常规使用，但对烦躁不安且除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射吗啡，也可皮下注射，同时需注意个体化。

肾脏替代治疗

对于难治性容量负荷过重，或对液体复苏无效的少尿，建议进行肾脏替代治疗。出现下列情况者建议进行肾脏替代治疗：严重高钾血症(K+≥6.5 mmol/L)、严重酸中毒(pH＜7.2)、血清尿素氮水平≥25 mmol/L(150 mg/dL)和血肌酐≥300 mmol/L(3.4 mg/dL)。

其他机械辅助装置 

对于急性心力衰竭经常规药物治疗无明显改善时，有条件者还可应用其他心室机械辅助装置技术如心室辅助泵(可置入式电动左心辅搏泵、全人工心脏)。根据急性心力衰竭的不同类型，可选择应用不同种类的心室辅助装置，在积极治疗基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。（中国社区医师杂志  张红　李道荣）