肾功能下降后还能用非布司他降尿酸吗？用什么药来保肾？

一个50岁患者咨询：痛风10年，长期服用止痛药止痛，1年前出现胃溃疡而改用非布司他降尿酸，每天一片40mg，痛风没再发作，但最近体检发现血肌酐升高，问还能不能继续服用非布司他？他的血压也高，已经服用代文治疗，血压达标，但肾功能下降了怎么保肾？

这位患者的问题具有普遍性，相信许多人有他同样的疑问。

一、血肌酐升高的原因

血肌酐升高，就意味着肾功能下降，分析他肾功能下降的原因是痛风，此外，长期服用止痛药也逃不了干系。

长期高尿酸血症、痛风可导致痛风性肾病，如长期得不到控制，肾病加重会引起肾功能下降、慢性肾衰竭。根据病史分析，他应该属于这一种情况。

此外，治疗痛风的止痛药，专业上称“非甾体抗炎药”，比如阿司匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、美洛昔康等，具有退热、止痛等作用。此类药有两大副作用，一是胃粘膜损伤、胃溃疡，另一个就是肾损害。这位患者长期服用，已经出现了胃溃疡，分析肾功能下降它也脱不了干系。

二、肾功能下降了还能用非布司他吗？

非布司他是黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制尿酸生成而发挥降尿酸作用。每天服用一次即可，推荐治疗剂量是40～80mg/d，每天40mg的剂量是比较安全的。

非布司他通过肝脏代谢，对肾脏无损害，而且肾功能下降后也不影响其在体内的代谢，但肾小球滤过率低于20ml/min后要慎用或者减量。

这位患者的血肌酐轻度升高，肾小球滤过率60ml/min以上，非布司他可放心使用。而且他这种病情，非布司他应该长期服用，长期将血尿酸控制在300μmol/L，可大大减少甚至控制痛风发作，并延缓肾损伤。

事实上，他对痛风的处理一直是错误的。这么多年不降尿酸而是被动的使用止痛药，结果不但痛风没有控制，而且还出现了肾功能损害。如果他早用降尿酸药控制血尿酸达标，也许他不会遭受10年痛风煎熬，也可能不会发生肾功能受损。他使用非布司他降尿酸后，1年内没有发生痛风，也反证了他9年时间一直在错误治疗。

三、肾功能下降后，如果痛风发作，应该选择什么止痛药？

目前，急性痛风发作期推荐的治疗药物有三类：秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素，一般选一种即可。其中前两者是一线药，应该首选。

但是，如果秋水仙碱和非甾体抗炎药仍控制不了疼痛，可使用激素治疗。此外，二者对肾脏都有损害作用，所以，肾功能减退的患者痛风发作，应首选激素治疗。也就是说，他如果再发生痛风，就应该直接选用激素了，比如美卓乐（甲泼尼龙）、泼尼松等。

四、肾功能下降了，用什么药保肾？

这位患者问我，他的肾功能不好了，怎么治疗。我告诉他，他目前用的代文就可以；他又追问，怎么保肾。我告诉他，代文就可以保肾。

目前临床上有证据明确证实的、具有延缓肾损害（保肾）作用的药物有普利类和沙坦类降压药，二者都具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害的作用，可用于各种慢性肾脏病的治疗。

代文的化学名字叫缬沙坦，是沙坦类降压药的代表药之一，长期使用具有肾保护作用，所以终身服用代文就可以了。

此外，最新上市的列净类降糖药比如卡格列净、达格列净、恩格列净也已经被证实对糖尿病肾病具有肾保护作用。（李青科普）