用头孢之前，谨记这四点

据报道

2018年12月18日下午，患者张建峰因耳朵不适去当地一家医院就诊，被诊断为分泌性中耳炎。

随后，该院医生为其开具处方输液用药，患者第一瓶输的是地塞米松，接着输头孢曲松钠，大概两分钟不到，患者张某随即按下急救按钮，护士马上终止输液，并将患者送入急救室抢救，但是，患者经抢救无效死亡。

使用头孢菌素是否应该皮试？看法不一

此事件最大的争议是使用头孢曲松钠前，是否应该皮试？

有的医疗机构规定要做皮试，认为头孢类抗菌药与青霉素为同类化学药，应该比照青霉素，用药前须做皮试；

有的医疗机构按照药典和药品说明书的规定，除有规定做皮试的（如头孢美唑）外，一般不要求做皮试。

那么，头孢菌素类在应用前到底需不需要做皮试呢？又该如何避免头孢菌素的过敏反应呢？

有的基层医生疑惑，头孢类抗菌药与青霉素为同类化学药，青霉素应用前强制要求皮试，而头孢菌素类为什么没有强制要求皮试呢？

在《临床用药须知》和《抗菌药物临床应用指导原则》中，对于使用青霉素的要求是：“必须皮试，阳性反应者禁用。”

确实没有对头孢类药物进行皮试的规定。

头孢类药品说明书中，仅头孢美唑的注意事项中有：“用药前进行皮肤过敏试验为宜”的要求，其余各药均只注明“对青霉素过敏者慎用”。

原因是，头孢类在临床上做皮肤过敏试验以预测其过敏价值，尚未被确认。

但是，因头孢菌素类医疗纠纷不断，目前，一些医院为安全起见，相继采取了使用头孢菌素类注射剂前做皮试的作法。

在当前的医疗环境下，采取谨慎的做法是可以理解的，但是权威资料给出的用药建议也都是有理论和实际依据的。

该问题可以从如下四个方面进行辩证

1

从实验和不良反应监测报告来看，青霉素的过敏反应较多，且后果较严重。而头孢菌素类过敏反应很少，后果也较轻。

据报告：青霉素的全身性一般过敏反应发生率约为2%，荨麻疹4%，过敏性休克(Ⅰ型变态反应)0.2%，死亡率0.02%。

头孢菌素类的全身性一般过敏反应发生率为1.0%～2.8%，罕见过敏性休克(0.0001%～0.1%)，与临床所用几千种药物(尤其是一些抗菌药)相近。

2

头孢菌素类药物皮试预报率低：虽然头孢菌素与青霉素都是β-内酰胺类抗菌药，但是青霉素引起过敏反应的抗原决定簇早已明确，皮试准确率为60%，有很好的临床提示价值。

而头孢菌素过敏原决定簇的异质性很大，皮试预报率低，其皮试预测价值并未肯定。

3

青霉素皮试简单可行，而头孢菌素皮试方法尚未定型。到目前为止，还没有头孢菌素类原液浓度大样本临床试验数据，因此，无法确定皮试的最佳皮试浓度和方法。

皮试液浓度高，不仅危险增加，且假阳性也增多，浓度低，则假阴性增多，使皮试缺乏实用性。

4

药物过敏反应，源于患者个体差异、药品理化特性及药品质量3个方面。

①头孢类药物过敏，不但与β－内酰胺环有关，还与头孢菌素上的侧链有关。一般来讲，头孢类的侧链较青霉素的侧链复杂，由于空间位阻，将β－内酰胺包裹在里面不易暴露出来，所以对青霉素过敏，对头孢类不一定过敏。又因侧链的不同，各种头孢菌素类药物之间也并非完全交叉过敏。

②过敏反应的发生与患者自身的过敏性体质密切相关。这是一种特异性反应，每个机体对同一药物的反应是不一样的，与机体的致敏状态、病理状态以及合并用药等诸多因素有关。有时，即使皮试时反应是阴性，用药时也会发生过敏反应。

③与生产过程中混入的杂质蛋白及其聚合物的多少有关。因此，不同品种、不同规格、不同生产厂家的头孢菌素类药物致敏性也不可能完全相同。

避免头孢菌素过敏反应，注意四方面

虽然说药典和药品说明书中没有强制要求头孢菌素类药物皮试，但根据头孢类药物的自身特点，以及使用中存在严重过敏反应的可能性，使用时必须注意以下几点。

01

严格按照适应证选用头孢菌素    

能口服就不注射，能肌注就不静脉用药。

02

过敏患者不宜选用头孢菌素类

临床应用药前，应仔细询问患者是否过敏体质，包括有无药物过敏史、食物过敏史以及过敏性疾病史等。若对青霉素或某些头孢类有过敏史的患者，原则上不宜选用头孢菌素类。

03

过敏体质且病情需要时，须做皮试 

需要强调的是，所用的头孢菌素要以处方所开的头孢菌素类药物配液使用同一品种、同一生产厂家、同一批号新鲜配制。

皮试液的浓度可为300～500 μg/ml。因为头孢菌素类的致敏性弱于青霉素。皮试药量不宜太少，皮试方法及结果判断可参照青霉素的方法。

若皮试反应阴性，则可在临床严密监护下使用。在皮试观察15～20分钟期间以及用药期间，应严密关注用药后的反应，并预先做好各种抢救准备工作。

给药途径以静滴为好，不要静推。注射完毕应留观30分钟，随时询问患者有无异样感，如胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等。

嘱咐患者不要在家自行注射用药；用药期间不要随意走动离开注射室；用药尽量不要在没有抢救能力和设施的医务室注射。

04

须单独使用，不能与其他药物同瓶混用

这样做的目的是避免药物配伍不当导致的用药反应；尤其是注意避免与含乙醇的制剂联用，防止双硫仑样反应。

注意静滴的环境及用具清洁卫生；静滴速度适中；药品贮存过程中尽量低温、避光、干燥、密封；药物配制后应在2小时内用完；尽量避免过敏反应的发生。

重点提醒

笔者再此提醒广大基层医生，在使用头孢菌素类药物时，一定要事先考虑机构是否具备抢救所需的技术、设备、药品和人员配备。

患者一旦发生过敏性休克必须就地抢救，立即肌注肾上腺素1 mg。紧接着开辟静脉通道，静滴肾上腺素，症状不缓解时可30分钟重复1次。若患者心跳停止，也可做心内注射。

同时，静滴大剂量的肾上腺皮质激素；氢化可的松400 mg或地塞米松10 mg，补足血容量，以多巴胺升压、强心，吸氧，人工呼吸，必要时做气管插管或切开，给予氯雷他定、氯苯那敏抗组胺药等。（村医之家   王树平）