周义ZMC02
周义ZMC02发表于 2010-9-12 21:44:51 | 显示全部楼层

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对呼吸科2例疾病诊疗过程思考及启示
目的:为了减少误诊误治发生,甚至给患者带来不必要伤害(即不伤害原则);方法:通过对2例呼吸常见病例治疗过程总结与思考,到最后诊断过程;意义:临床医生(包括进修医生或者医学生)我们更需要临床思维培养及形成过程。
一、具体病例详见如下:
其一:老年男性,咳嗽,痰20年,消瘦1月(具体不祥),吸烟史50年,每天10-15支,门诊作胸片,有肺包块,考虑:周围型肺癌待排,肺炎,慢性阻塞性肺病收入住院,入院后查胸部CT(平扫+增强):考虑同前,建议进一步作经皮穿刺取活检,经与家属交流后,不排除炎症可能,先给予抗炎治疗2周左右复查胸部CT或胸片,家属同意目前方案,经抗炎治疗后约2周患者咳嗽,痰,精神,饮食等情况明显好转,复查胸部CT:肿块较浅明显吸收,考虑炎症的可能,继续给予抗炎,并定期复查,要排除肿瘤合并感染可能,若后者包括不会完全吸收。但患者与复查胸部CT后第五天出院(考虑经济原因)。
其二:老年女性,咳嗽,痰伴痰中带血2年,加重2天,胸片及胸部肺部占位性病变,考虑支气管肺癌,并1年前在重庆谋大医院进一步作纤支镜+病检,未发现恶性肿瘤细胞,但考虑恶性肿瘤可能性大。这次住院出现高热,易午后高热为主,伴神志恍惚,并给予下病危,继续深入追问病史,其老伴有2年前肺结核病史,并在主任指示查痰找抗酸杆菌,最后支持肺结核,但不排除肺结核合并肿瘤可能,并最后转感染科进行治疗。
二、探讨:
首先:对恶性肿瘤的诊断主要是以病理检查为基础,包括:肿瘤:恶性程度,预后评估及指导拟定治疗方案等,尤其是一次没有取得病理支持,高度怀疑恶性肿瘤的应建议定期随访。
其次:对于老年人引起消瘦的疾病进行综合分析,恶性肿瘤,结核,糖尿病,慢性阻塞性肺病(因为他是炎症介质引导发生疾病,全身炎症反应,最后慢性阻塞性肺病体重指数〈18,进行过研究)等。作好鉴别诊断是最重要的一环。
再次:对于老年人引起咳血疾病,包括支气管肺CA,支气管扩张,肺结核,尤其对常见病多发病鉴别更重要。
最后:同时要注意的是,肿瘤合并感染时,肿瘤合并结核很容易漏诊。
临床思考:
1、 意义:疾病诊断过程一定要注意动态观察,包括相关病情转归情况进行分析,结合诊断+治疗方案+疗程进行评估,对疗程足够病情无好转甚至加重者随时调整方案或对诊断提出相关疑问,尤其基层医生要做好转诊思考,转诊不是治疗失败,而是医疗安全或病人健康考虑在第一位;
2、 诊断过程首先要多问病史,尤其要让患者积极主动地参与进来,结合临床思维然后做出诊断,思维不能局限化,尤其是按常见病,多发病治疗无好转甚至加重,首先要对诊断多问个为什么,是诊断错误,还是出现并发症,作为一名好医生,更主要还要有对疾病进行诊断及鉴别诊断,及并发症预见性等问题思考。
3、 对肿瘤诊断要慎重,特别在没有取得病理检查检查支持之前,更需要注意,甚至要注意沟通技巧与策略,千万不要让患者家属抓上辫子。
4、 诊疗过程,首先考虑不伤害原则,对患者要进行有伤害治疗及检查,一定要取得患者及家属同意并签字,表示同意。
展望:
1、 临床医生一定要不断加强学习与交流,包括同事之间,网络及学术会议;
2、 其次临床医生应该在工作不断总结与思考,善于对比等等;
3、 敢于提出疑问,并善于解决是最重要的。
4、 要让别人经验教训指导工作,不要再范同样低级错误。
文献检索:
1、 《内科学》,第七版。
2、 《诊断学》,第七版

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