用药举一反三：由甘露醇滴速引发的思考

从我们上学的时候起就知道甘露醇是一种常用的脱水剂，为降低颅内压的首选药物。

在骨科甘露醇也广泛应用于患者软组织创伤和骨折导致出现的局部组织疼痛、肿胀治疗，具有高效高渗脱水作用，不仅能够提高患者尿量，减少水肿，同时还能够有效的降低患者患肢筋膜室综合征发生率，对患者起到良好的保护作用。

另外，甘露醇在肾脏功能保护及自由基清除中也具有重要的作用。

一则案例引发对甘露醇的思考

然而甘露醇需要较快的滴速才可以起作用，而不久前一起甘露醇滴速的问题引发了笔者诸多思考。

案例回顾

主诉：患者，男，67岁，因骑电动车不慎摔倒，伤后患者立即感右小腿疼痛，伴有局部创口流血，创口内可见骨折端。

摄片示：右胫骨中下端粉碎性骨折，患者既往有心脏病病史。

患者入院后给予缝合，患肢抬高制动，予消肿等治疗。

在给患者准备给予20%甘露醇125ml静脉滴注时，把输液调节器调到最大时，并交待家属不要随意调节滴速时，突然想起来，这位爷爷有心脏病病史，心功能不好，于是我立马调慢了滴速。

甘露醇到底滴速该怎么调？当时怕滴速快了对心脏不好，调慢了又怕甘露醇起不来效果，当时我就陷入了深深的矛盾之中……

反思一：心功能不好的患者甘露醇滴速如何调？

对于这个问题，笔者真的是不了解，也很矛盾。于是下班回家后，立马开始查阅各种资料、文献。一般来说，在我们平时的认知里，一般要求在20-30min内滴完，否则脱水降压的效果就不是很好。

那么，如果是心功能不好的患者，滴速应该如何把握？

我们都应该明白甘露醇虽然在临床应用广泛，但是副作用也不少。

过量或长时间应用甘露醇可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿和氮质血症，导致甘露醇渗透性肾病，合并肾衰竭；速度过快，又可引起头痛、头晕、视力模糊；快速大量静脉输入甘露醇引起体内甘露醇积聚，又可以引起水和电解质紊乱。

于是对于甘露醇用量开始有了新的研究，而甘露醇在骨科应用的有关滴速问题少有研究，只能以应用于颅内水肿研究作为参考。

一项对甘露醇治疗缺血性脑水肿的实验研究中发现：输注甘露醇1g/kg与0.5g/kg各3次，间隔2h一次，脱水效果一样^[1]。

另有在急性缺血性脑血管病临床治疗研究近况的文献中指出：急性缺血性脑血管病必然并发脑水肿，但仅有不到20%的病人因脑水肿严重而需要药物进行干预，输注甘露醇125ml 区别不大^[2]。

临床上连续多次使用甘露醇是无益的，相同治疗次数和不同剂量甘露醇对脑水肿的影响文章报道也比较多。

于是，笔者建议：

• 在临床工作中，遇到心功能不好的患者尤其是老年人，如果需要进行脱水治疗，应先对患者的心功能状况作出充分的评估，如用甘露醇脱水时，剂量可减至半量125ml。

• 输液时先慢后快，观察、询问患者对滴速的感觉及反应是最重要的，特别是老人及儿童患者应适当放慢速度，尤其重症患者，更要密切观察。

反思二：甘露醇在骨科应用仅仅是脱水消肿治疗？

如今，创伤骨科患者日益增加，临床中，为了避免患者发生创伤性水肿、减轻患者疼痛通常使用相应的脱水剂，其中甘露醇就是骨科常用脱水剂之一。

在我们科，甘露醇应用十分广泛，通常是在组织创伤和骨折导致出现的局部软组织肿胀、疼痛中广泛应用，我们科常常应用甘露醇+七叶皂苷钠治疗骨科创伤和术后下肢肿胀。跟骨粉碎性骨折围术期采用半量甘露醇实施治疗，消肿预防显效率达到35.82%^[3]。

有研究对七叶皂苷钠联合半量甘露醇不同应用顺序对治疗小腿创伤性水肿的疗效进行比较。最终得出用七叶皂苷钠后接半量甘露醇静滴是较好的联合用药方式，可提高消除水肿效果，减少静脉炎并发症^[4]。

所以说甘露醇在骨科应用最广泛的作用是脱水消肿，可是仅仅如此吗？

四肢骨折也是我们骨科常见的创伤，骨折后常会出现张力性水泡。由于肿胀严重和张力性水泡的出现，不仅影响了骨折的复位，同时也影响了骨折的固定。

甘露醇的应用除了可以消退水肿，避免张力性水疱出现，还可以有效改善局部微循环，以及预防骨折后并发症的作用。

1. 改善患肢微循环，预防感染：

由于肢体的肿胀压迫静脉及淋巴管，使静脉及淋巴回流受阻，微循环内淤血，造成骨折端血供差。同时微循环受阻导致血流缓慢，加上软组织损伤抵抗力下降，使细菌易在此停留繁殖，伤口极易发生感染。

甘露醇可降低血粘度，迅速加快血流，使局部供氧丰富，促进组织水平的氧转运而改善患肢微循环，从而达到预防感染的目的^[1]。

2. 防止骨筋膜室综合征：

患者骨折后髓腔出血、软组织损伤出血及渗出使骨折部骨筋膜室内压力骤增，入院后即开始应用甘露醇进行预防和治疗，有效的预防了骨筋膜室综合征的发生^[2]。

3. 应用于失血性休克：

四肢骨折患者常常会发生失血性休克，因为失血或血浆渗透，导致其循环血量有所减少，一旦循环血容量得不到有效维持，很容易引起急性肾功能衰竭问题，另外在输液过程中，还容易导致心功能衰竭问题的出现，使脑肺水肿情况加重，甚至有可能会导致创面感染发生^[3]。

另有研究表明在临床脑干出血患者休克早期采用 6%羟乙基淀粉130/0.4 联合 20%甘露醇实施治疗，具有良好的临床治疗效果，并具有一定安全性，能够起到良好的利尿和保护肾功能作用，值得在临床中推广应用^[5]。

反思三：甘露醇虽好，但需要注意其副作用

在骨科应用甘露醇中，有一点副作用影响很小，那就是电解质紊乱。

骨折的病人中很少需要禁食，在病人能正常的进食的情况下，一般是不会产生电解质紊乱。骨折患者由于组织损伤，使细胞内钾释放到血液中，增加血钾浓度，故可不必担心血钾过低。

但是在应用甘露醇时，我们还是要注意其对患者的不良影响。

1. 血管损伤：

甘露醇在多次注射时可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、管内瘀血。所以输入甘露醇时应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉。

一旦发现外渗及静脉炎，停止在该处继续输液，抬高患肢，密切观察患肢肿胀情况，局部皮肤颜色的变化、感觉等^[1]。

2. 血压升高：

甘露醇应用后会发生短暂性高血容量(吸收组织液进入血管内)，而可能使血压升高。故对伴高血压者，在应用甘露醇前可将血容量调整后再用甘露醇，以避免不良反应发生^[2]。

3. 肾功能损害：

原有肾功能损害者应慎用。注意非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长^[3]。

参考文献：

[1] 狄晴等.甘露醇治疗缺血性脑水肿的实验研究.临床神经病学杂志.1998.11（6）.330-332.

[2] 秦震. 急性缺血性脑血管病临床治疗研究近况. 中华神经科杂志.1998.31(6).367-369.

[3] 徐丰涌.陈鑫营.陈天恩.跟骨粉碎性骨折围术期中西药消肿疗效对比[J].中国医药导报.2011.8（34):143-144.

[4] 覃柏.万磊.沈洪园等.七叶皂苷钠联合半量甘露醇不同应用顺序对治疗小腿创伤性水肿的疗效比较[J].药学与临床研究.2011.19（6）:1124-1125.

[5] 刘华清.田颖慧.李福龙.6%羟乙基淀粉 130/0.4 联合 20%甘露醇用于脑干出血休克早期临床研究[J].河北医药.2012.34（21）：108-110.

[6] 卢山等. 甘露醇在四肢骨折中的应用. 生物骨科材料与临床研究.2004.1(5):24-25.

（医学界临床药学频道   周武）