（病例讨论）阵发性呃逆、腹胀2个月，发热2天（公布答案）

阵发性呃逆、腹胀2个月，发热2天。
男，4岁。以阵发性呃逆、腹胀2个月，发热2天入院。2个月前因呃逆、腹胀、厌食，外院诊断为消化不良，多次予解痉、抗感染、调整脾胃、助消化及补充微量元素、调整正常菌群等治疗，症状无明显缓解。2天前出现发热、咳嗽，消化道症状加重，无心悸、气短、胸闷、心前区不适。既往有化脓性扁桃体炎。查体：体温38.5℃,脉搏148/min，呼吸28/min。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心音有力，心律不齐，各瓣膜听诊未闻及杂音；腹稍胀，肝、脾不大，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。查血白细胞7.2×109/L，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.19，血红蛋白133g/L，血小板100×109/L。查心肌酶（CK）55U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）41U/L，乳酸脱氢酶（LDH）297U/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）275U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）46U/L；量子磁共振检测尿显示病毒阳性；心电图检查正常。诊断为上呼吸道感染，消化不良。予抗感染对症治疗，体温恢复正常，消化道症状未缓解，乏力、喜卧。余查体未见异常。
根据以上病史特点:
1. 应该进一步做些什么检查?
2.诊断为什么?
3.那又该怎么治疗?
公布答案3天后复查心电图示不稳定性房室传导阻滞，诊断为心肌炎。给予大剂量维生素C、1.6二磷酸果糖营养心肌治疗，一周后复查心肌酶谱（CK）60U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）50U/L；心电图示：二度房室传导阻滞。超声心动图提示：左室扩大。予免疫球蛋白静脉滴注3天，上述症状完全消失，3个月后复查心肌酶谱、心电图、超声心动图均恢复正常。
临床表现及特点 病毒性心肌炎以心外症状为主要表现时，胃肠症状比较突出，此时容易误诊为胃炎、消化功能不良、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、和急腹症，且其病情变化快，极易出现急性心功能不全和心源性休克甚至猝死，病死率高。此例患者有以下特点：
① 病史相对较长，消化道道症状持续存在，助消化治疗无效；
② 缺乏面色苍白、精神萎靡、乏力等早期心功能不全的临床表现；
③ 实验室检查特异性心肌酶上升不明显，早期心电图、心脏彩超检查缺乏特异性改变；
④ 病程后期出现典型的心肌炎表现；
⑤ 营养心肌治疗后临床症状改善。
出现消化道症状的原因 小儿病毒心肌炎表现为消化道症状与下列因此有关：
① 柯萨奇病毒系肠道病毒，具有肠道传染病的某些共性。柯萨奇病毒对婴儿和儿童心肌有特异的亲和力，临床由此引起的心肌炎最常见，约占半数以上；
② 因胃肠道淤血和（或）心包同时受累，消化道症状特别突出；
③ 由于迷走神经的反射作用或病变刺激左心室受体，引起呃逆、呕吐。病毒性心肌炎引起腹痛伴恶心、呕吐的机制，可能与迷走神经受心脏炎症和缺血、缺氧刺激，使心包受累有关；也可能系心功能不全时，急性淤血性肝大或胃肠道淤血，导致胃肠平滑肌痉挛和反射性内脏缺血，产生相应症状。
预防误诊的对策 临床遇有以下消化道症状为主的患儿，应注意病毒性心肌炎的可能：
① 以急性腹痛为主要表现，虽有腹部压痛但无手术指征，解痉药物疗效不显著；
② 较长时间的呃逆、呕吐、腹胀，对症治疗后无明显改善；
③ 有精神萎靡、面色苍白、乏力、心率增快等早期心功能不全的表现。
④ 年长儿。
对有上述特点而无确切原因者，应密切观察心率、心音、脉搏、血压和末梢循环等改变，及时、反复做心电图和心肌酶及其同工酶检查，有助于病毒性心肌炎的早期诊断，以免漏误诊。
（转自好医生论坛）

[ 本帖最后由 白白胖胖 于 2008-7-4 08:10 编辑 ]

[hide=100]1. 应该进一步做些什么检查?(B超,胃动力图)
2.诊断为什么?(上消化道梗)
3.那又该怎么治疗(胃动力药)

[ 本帖最后由 白白胖胖 于 2008-7-4 08:11 编辑 ]

[hide=100]低钾血证

[ 本帖最后由 白白胖胖 于 2008-7-4 08:12 编辑 ]

[hide=100]1肝胆胰彩超、肝功
2胆囊炎？肝炎？慢性胰腺炎？病毒性心肌炎？
3确诊后，有针对治疗。

[ 本帖最后由 白白胖胖 于 2008-7-4 08:12 编辑 ]

[hide=100]进一步检查:复查心电图,必要是做动态心电图
诊断:心肌炎
治疗:卧床休息,抗病毒抗感染,营养心肌
该病例与我以前遇到的一样,开始误诊为上感,后经检查才确定,教训啊.

[ 本帖最后由 白白胖胖 于 2008-7-4 08:14 编辑 ]

[hide=100]进 一步 检查： 心肌酶谱、心电图、超声心动图 X线
诊 断： 病毒性心肌炎 支气管肺炎？
诊 断 依 据 ： 1 、多次予解痉、抗感染、调整脾胃、助消化及补充微量元素、调整正常菌群等治疗，症状无明显缓解 2、既往有化脓性扁桃体炎。查体：体温38.5℃,脉搏148/min，呼吸28/min。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心音有力，心律不齐
治疗原则 抗炎抗病毒，维生素以及营养心肌细胞药物

[ 本帖最后由 白白胖胖 于 2008-7-4 08:15 编辑 ]

[hide=100]1.应该进一步做些什么检查?
应进一步X线、超声心动图、心内膜心肌活检（心肌炎的重要依据）等
2.诊断为什么?
拟诊：病毒性心肌炎
3.那又该怎么治疗?
卧床休息，对症支持，（激素，极化液，CO-A,ATP,丹参、黄芪等

[ 本帖最后由 白白胖胖 于 2008-7-4 08:16 编辑 ]

[hide=100]检查,心电图、心脏X线。超声波检查以及血清梅等检查。
诊断；病毒性心肌炎

.一般治疗 急性病毒性心肌炎患者尽早卧床休息,可以减轻心脏负荷:①有严重心律失常、心衰的患者,卧床休息l个月,...细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子,在治疗初期应常规应用青霉素400万-800万u/d或克林霉素1.2g/d静脉滴注

[ 本帖最后由 白白胖胖 于 2008-7-4 08:18 编辑 ]

病因分类

　　膈肌的阵发性痉挛可因肺神经局部受累如炎症仅瘤侵及膈神经；迷走神经受刺激如胆囊炎胃部及腹腔其他脏器疾患而引起；或由中枢神经引起如炎症，中毒等。按诱发部位的不同呃逆的病因可分为中枢神经性和周围神经性两大类。

　　一中枢神经性

　　1神经性 常见的原因有：脑炎脑膜脑炎、脑肿瘤、脑出血脑血栓形成、颈的脊髓癣癫痛早期、手足搐搐症狂犬病、破伤风等。流行性或感染性呃逆患者吸道可持续数天，甚至可以致死。

　　2中毒性 可见于酒精中毒环丙烷、铅。巴比妥类中毒全身感染而伴有显著毒血症者，如伤寒、肺炎球菌肺炎等痛风伴有肾衰竭、尿毒症的晚期可引起呃逆，提示疾病预后差：

　　3精神性 瘟病或神经过敏者可引起频繁的．呃逆

　　二周围神经性呃逆

　　1胸肺部疾患 见于使膈神经受刺激的各种原因如纵膈肿瘤、食管肿瘤或纵膈淋巴结肿大、心包炎肺胸膜或支气管疾患等。

　　2膈肌疾患 肺炎并胸膜炎膈迹等。

　　3腹腔内疾患 能使腹内压增高或使膈肌受刺激的任何原因均可引起呃逆如胃扩张。饮食过饱、胃肠胀气胃炎、胃癌A 下脓肿肠梗阻、肝胆疾患、腹部手术后腹胀急性阑尾炎。出血性卿炎、弥漫性腹膜炎等腹部因素可引起神经反射性吸道，也可直接刺激膈肌引起呃逆。

　　　以上是呃逆的发病原因，结合此患儿没有中枢系统的症状；应做胸腹部Ｘ线或ＣＴ检查，以排除由胸肺，纵隔，及腹腔内疾患引起的呃逆。
　　　目前的诊断１，上感，扁桃体炎。２，呃逆原因待查（个人倾向腹部原因）。
　　　治疗　（１）灭吐灵（畏复安）10mg静注，以后6小时口服或肌注10mg。
（２）氯丙嗪25mg口服或肌注每日三次。
（３）苯妥英钠200mg静脉缓慢注射，不少于5分钟，以后口服100mg，每日4次。
(４)氟哌啶醇3mg肌注，每日三次。[/hide]

[ 本帖最后由 白白胖胖 于 2008-7-4 08:18 编辑 ]