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性别 |
男 | 年龄 |
77 |
主诉 | |||
| 脐周剧痛半小时 | |||
现病史 | |||
| 半小时前无明显诱因出现脐周剧痛，为到搅拌痛疼，痛疼呈持续性，阵发性加剧，无呕吐及恶心感，早饭尚未吃，昨晚无不洁饮食，大便三日未排。小便排尿不畅，尿不尽。 | |||
既往史 | |||
| 前列腺肥大病史十余年，近期检查有高血压，否认有肝炎，结核等传染病史，无遗传病史及家族史，无血吸虫病及疫水接触史。 | |||
个人史 |
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查体 | |||
体温(°C): |
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| T36.5 P72次/分，Bp140/90mmHg,强迫体位，呻吟不断，呈急性痛苦病容，头颈，皮肤，巩膜及浅表淋巴结无异常，瞳孔及对光反射正常，心肺（—），腹部平坦，腹肌稍紧张，剑突下无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，脐周及右下腹压痛明显，无反跳痛，麦氏点压痛明显，无反跳痛，肾区无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未扪及。四肢及脊椎无畸形，活动自如，膝反射引出，无病理性反射. | |||
辅助检查 | |||
| 无 | |||
初步诊断 |
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| 急性阑尾炎 前列腺肥大 高血压病 |
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治疗经过和计划 |
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| 转诊（拒绝，患者就老两口外带一孙子在家，儿女在外打工，要求先观察一天）抗感染，解痉止痛对症处理及支持疗法 | |||
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本病例是一个高龄前列腺肥大患者突发阑尾炎，治疗上颇为棘手，难点就是解痉止痛上，不用抗胆碱剂止痛效果大打折扣，用抗胆碱及必然会引发尿潴留，加上近期还检查出有高血压，当时的确不想接诊，但是病人家属执意要我治疗，说我这里治不了就只有去县医院了，县医院那么远我老两口带一孙子怎么搞的好，无奈之下只得答应现予以观察，并向病人及家属说明：1.目前虽然没有外科体征，如果感染控制不住有可能化脓，到那时必须需手术，所以要随时做转诊准备。2.止痛尽量不用抗胆碱制剂，如迫于无奈需要使用引发尿潴留可能要导尿。患者及家属表示同意。左氧氟沙星0.2 ivgtt bid st 5%GS 250ml 庆大霉素 12万u ivgtt bid 0.9%NS 100ml 氨苄西林钠 4g ivgtt bid AST<_>l 林格液500ml ivgtt 5%GS 500ml VC 2.0 VB6 0.1 10%氯化钾 10 ml ivgtt 曲马多针 90mg im st! mg im st 藿香正气水10ml po st 开塞露15ml 1支 灌肠立即。 患者口服藿香正气水后约3分钟后，呕吐一次，即感痛疼减轻，但依然痛疼剧烈，给予开塞露一直灌肠，15分钟后大便仍然未排，再给予一支灌肠，5分钟后排便，量不多，为羊屎状，诉痛疼稍有减轻，仍剧烈难忍，遂给予针天枢，气海，关元，足三里，强刺激不留针，进针得气后觉感痛疼大为减轻，针完痛疼已基本停止，15分钟后患者安然入睡。一直到全部液体顺利输完都未痛过。查体脐周压痛消失，麦氏点仍有轻压痛，无反跳痛。嘱进食流质饮食，明天继续输液抗感染。 问题：遇到类似情况各位同仁是怎么处理的？对急性腹痛大家还有什么高招？本人处理有哪些地方不妥，请指正！ 一例急性阑尾炎伴前列腺肥大患者 年龄: 77 性别: 男 主诉: 脐周剧痛半小时 现病史: 半小时前无明显诱因出现脐周剧痛，为到搅拌痛疼，痛疼呈持续性，阵发性加剧，无呕吐及恶心感，早饭尚未吃，昨晚无不洁饮食，大便三日未排。小便排尿不畅，尿不尽。 既往史: 前列腺肥大病史十余年，近期检查有高血压，否认有肝炎，结核等传染病史，无遗传病史及家族史，无血吸虫病及疫水接触史。 查体: T36.5 P72次/分，Bp140/90mmHg,强迫体位，呻吟不断，呈急性痛苦病容，头颈，皮肤，巩膜及浅表淋巴结无异常，瞳孔及对光反射正常，心肺（—），腹部平坦，腹肌稍紧张，剑突下无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，脐周及右下腹压痛明显，无反跳痛，麦氏点压痛明显，无反跳痛，肾区无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未扪及。四肢及脊椎无畸形，活动自如，膝反射引出，无病理性反射. 辅助检查: 无 初步诊断: 急性阑尾炎前列腺肥大高血压病 治疗经过和计划: 转诊（拒绝，患者就老两口外带一孙子在家，儿女在外打工，要求先观察一天）抗感染，解痉止痛对症处理及支持疗法 |
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我不知楼主之前接诊过多少阑尾炎患者，就我诊治十多例而言可以说没有一个对6542的止痛作用有反应，甚至后来有些腹痛病人用后无效才考虑是否患阑尾炎，绝大多数病人在腹痛早期麦氏点压痛并不突出，表现为脐周压痛。大多用药几小时后才出现转移性右下腹痛及麦氏点压痛，而且麦氏点反跳痛明显--楼主所说的这是穿孔的指征我也是闻所未闻，并不是压痛、板状腹、反跳痛腹膜刺激征齐现，病人全身状况良好情况下，怎就是穿孔了呢？ 我是十几年前小中专出身，之后又不好学习，好多理论已经丢了，诊病治病过于倚重经验，或许我已经落伍了。 望更多同行参与讨论！ |
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本帖最后由 任梦飞 于 2010-10-21 23:18 编辑 刚刚从一个脑出血恢复期患者家针灸回来，打开电脑，看到这么多精彩的回帖，很是高兴，能与这么多同仁一起切磋实乃人生一大幸也，首先感谢各位同仁能积极参与讨论，讨论的焦点是654-2等抗胆碱药对阑尾炎止痛是否有作用，现在我么就这个话题来讨论一下，首先，654-2不是止痛药，用于内脏绞痛只不过是利用其能松弛平滑肌的机理来解除平滑肌痉挛，而痛疼则是一个神经反射，内脏绞痛的产生机理是因为平滑肌强烈痉挛导致局部缺血刺激平滑肌内的神经末梢（感受器）通过传入神经传到中枢（大脑皮层）而产生痛觉，而镇痛药则是激动或部分激动阿片受体，提高中枢的痛阈而达到止痛作用，用中医的话来说镇痛药对于内脏绞痛只是治标，抗胆碱药则是治本，本人在帖子里说的很明白，内脏绞痛单用镇痛药不加用抗胆碱药止痛效果将大打折扣，等同于中医的标本兼治，在这里回复8楼人生有几何朋友，你的的观点：以前在县里实习，带教主治医生也说过阑尾病人用654-2针什么没多大效果，我以前也有几例阑尾的病人也试用下654—2，感觉没有效果不明显，我几个同事也是这么认为的。阑尾是由腹腔内脏神经和体神经支配疼痛的，且阑尾炎本身肿胀、充血厉害，加之炎症，所以有可能导致654-2效果不大......或许带教你的主治医师和你的几个同事都存在一个误区，即654-2是止痛药，解痉止痛嘛，要知道内脏绞痛使用654-2的机理是解除平滑肌痉挛，所以，对单纯平滑肌痉挛所引起的痛疼疗效是肯定的，你说的好阑尾炎痛疼因素还有因本身肿胀，充血，等炎性刺激因素，654-2对此无一点用武之地，所以654-2对炎性刺激引起的钝痛是无效的，但是镇痛药对平滑肌痉挛引起的绞痛明显力不从心，二者相加，正好标本兼治或者说取长补短，所以，你单用654-2的效果可想而知。 另，回复12楼JKZS，17年前我在市第四人民医院进修普外一年，回单位后既看内科也看外科，阑尾炎手术做得不多，二三十例还是有的！麦氏点反跳痛是阑尾穿孔得早期表现，反跳痛伴有局部包块，那是化脓性阑尾炎伴局部腹膜炎的表现，至于你说的板状腹，反跳痛那已经是弥漫性腹膜炎的体征了！ |
针对这个654-2针的用药，我觉得还是有各个地方的用药习惯不同，据我所知，我们县里的普外科医生，遇到疼痛厉害的阑尾病人，有用654-2或阿托品的医生，目前我知道的，可能是这个数据1：10 ，相对之下，用曲马多或度冷丁的倒是比较常见，所以，我觉得这个问题还有待商讨。
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