不明原因的发热，没想到是药物的倒戈一击

药物热是指因使用药物直接或间接引起的发热，是常见的药物不良反应，也是临床常见的发热原因之一。但由于临床医生对其认识不足，且药物热有时难以与疾病热区分，所以常不能及时诊断和停用致热药物，引起严重后果，个别患者甚至危及生命。

那么，临床医生什么情况下该警惕药物热呢？

临床案例

患者男，29岁。因受凉后出现打喷嚏、流泪、咽痛、间断性干咳8天，在当地医院以“上呼吸道感染”予阿奇霉素、鱼腥草注射液治疗。治疗第4天起出现发热（体温波动在37.6~39℃之间）、腹泻，遂入院治疗。既往体健，无食物和药物过敏史。

查体：咽部充血明显，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。查血白细胞22.5×10⁹/L，以中性粒细胞升高为主。

诊断为上呼吸道感染，予头孢噻肟钠治疗。

4天后患者咳嗽、腹泻等症状缓解，但体温持续在39~40.5℃之间，查体双侧腹股沟可触及数枚鸽蛋大小的淋巴结。行血培养、骨髓穿刺涂片、淋巴结活检均无异常发现，遂停止抗生素治疗。

停药第2天体温恢复正常，继续观察2天无发热，考虑为药物热，查血白细胞17.4×10⁹/L，再予头孢噻肟钠抗感染治疗，当日下午体温升高至38.2°C，停药后12小时体温恢复正常。确诊为药物热。

停药观察3天后血常规恢复正常，患者痊愈出院。

案例分析

本例发生原因在于询问病史不详细，诊断不明确就滥用药物治疗，并且对药物热认识不足，未跟踪观察病情。

提示临床医生对发热的患者除首先考虑常见病因外，还要警惕药物热的可能，特别是在原发疾病好转的情况下出现发热而不能用原发病解释者，尤应注意有无药物热的可能，在诊断未明确前不宜滥用抗生素。

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关于药物热

大多数药物都能引起药物热，包括抗菌药、抗癫痫药、抗肿瘤药等，其中以抗菌药最为常见，几乎每一种抗菌药都可以引起药物热。青霉素最多见，链霉素、新生霉素、多黏霉素B、氨苄西林次之，头孢菌素、庆大霉素、四环素类、卡那霉素和水杨酸类、碘剂、苯巴比妥、胰岛素等也可引起。

如果是首次用药，发热可经7~10天的致敏期才发生。再次用药发生的药物热，则在用药后数小时内即可出现，容易联想到与用药有关。热型有多种表现，包括弛张热、稽留热、间歇热及不规则热等，国内文献报道较多的是弛张热和稽留热。发热程度也有多样，可表现为低热，也可表现为＞42°C的超高热，但一般以38.9~40℃最为常见。

临床上部分药物热患者只表现为单纯发热而无其他伴随症状，一般状况好。也有部分患者同时会出现一些过敏症状，以皮疹、寒战、头痛、关节肌肉痛最为常见，也有患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

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如何诊断

药物热的诊断往往是一种排除性诊断，不能单看一种表现就草率诊断，只有排除其他所有可能引起的发热原因，才考虑药物热。

药物热的实验室检查无特异性，不能作为诊断标准，但可作为辅助诊断或排除的方法。药物热患者的白细胞计数及中性粒比例一般正常，对于血象升高的患者，要首先排除感染性发热的可能；部分药物热患者可能会出现嗜酸性粒细胞比例增高的现象，有助于诊断，但并不是绝对的。

目前多根据用药史、临床表现、停用或替代可疑致热药物、激发试验等综合判断。

感染性发热患者应用抗菌药物后，体温一度下降，继续用药，体温再次上升，而找不到原因。

原有感染性疾病未被控制，在应用抗菌药物后体温反而上升，有的可追溯到有同样用药发热史。

不能用原有疾病解释，且无继发感染的证据，患者虽有高热，但一般状况良好。

停用可疑药物后体温可迅速下降，再用同样药物再次发热者。

符合上述第4条及其他任何一条，伴或不伴皮疹等过敏症状，即可诊断为药物热。

对于接受多种药物治疗出现可疑药物热的患者，可采用每2~3天停用一种药物的方法，但最好首先停用最易引起药物热的药物，并密切观察体温变化与停药的关系。也可停用全部药物，待体温正常后，在严密监视下分别试用对治疗有重要作用的药物，而不必对每种药物都做激发试验。

若停用可疑药物后，体温降至正常，应考虑药物热的诊断，否则应考虑有其他发热性疾病存在。另外，激发试验由于本身可引起超高热，给患者带来痛苦甚至危及生命，临床一般不轻易采用。

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如何治疗

药物热一般无需特殊治疗，最有效的治疗方法是停用可疑药物，发热多在停药后的48~72小时消退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关。对于肝、肾功能不全或体内有明显药物蓄积者，消退时间会延长。

补液、利尿有利于药物的排泄。对高热或超高热患者可同时予以解热镇痛药和物理降温，对伴有皮疹者可适当选用抗组胺药处理。对于原发病（如感染）尚未控制，治疗不能中断的患者，可行替代药物治疗。

药物热的预防也极其重要，用药前应仔细询问患者有无药物过敏史，不可盲目滥用药物。如患者对某种药物有过敏史，切不可重复使用，同时注意交叉过敏现象，需要做皮试的药物一定要记得皮试。

(夜诊)