利尿剂治疗心衰，出现抵抗怎么办？

利尿剂从20世纪40年代开始应用于心力衰竭的治疗，至今仍是急、慢性心衰治疗的基石，也是心衰治疗中唯一能控制液体潴留的药物。然而，临床上常发现在利尿剂的长期使用过程中，部分患者出现对利尿剂产生抵抗，利尿效果减弱的现象。

 

    

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病例

 

患者男性，68岁，因“慢性咳嗽、咳痰20余年，活动后气促7年，加重伴双下肢水肿10余天”入院。

患者20余年前因冬季受凉后出现间断咳嗽、咳痰，为白色稀薄痰，量多，易咳出，此后每年季节交替或气温下降加重，每次发作数月，社区医院诊断为“慢性支气管炎”，未住院正规诊治，自行口服氨茶碱、抗菌药物治疗（具体药物不详），症状缓解。

7年前出现活动后气促，上楼梯时明显，休息后缓解，未予重视。后气促症状逐渐加重，伴食欲减退、双下肢水肿，不能平卧，当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”，经抗感染、解痉平喘、利尿治疗后，症状好转。

10天前因受凉后出现气促加重，双下肢水肿明显，使用头孢类抗菌药物抗炎后未见明显好转入院。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病（失代偿）、2型糖尿病、慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级。

入院后拟定治疗方案：①患者慢性病程，由于之前头孢类抗菌药物治疗效果差，此次给予左氧氟沙星经验性抗感染治疗，同时结合痰培养结果随时调整；②结合患者目前症状和既往病史，考虑以心功能不全为主，给予扩冠、强心、利尿、营养心肌、降低肺动脉压治疗，改善心功能；③同时给予平喘、改善循环、提高免疫力等药物。

利尿剂的使用情况：入院当天开始予静滴托拉塞米40mg/天，水肿见好转。1周后将剂量调整为20mg/天，患者水肿出现反复，后又将剂量调整为40mg/天。用药3天患者水肿未见好转，且出现腹部肿胀，遂将静滴托拉塞米40mg/天改为静滴呋塞米40mg/天，患者水肿减轻。用药3天后患者水肿基本消失，故继续静滴呋塞米40mg/天至出院。

 

    

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病例分析

 

患者在使用利尿剂的过程中，出现了水肿反复，遂将利尿剂的剂量调整为原剂量（原剂量即为日使用最大量）仍不能改善患者的水肿状况。考虑该患者在使用利尿剂时出现了利尿剂的耐药现象。将托拉塞米换成呋塞米，调整用药方案后患者的水肿明显缓解，说明调整后的用药方案有效。

 

    

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利尿剂抵抗

  

利尿剂抵抗是指在减轻水肿的治疗目标尚未达到时，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态。其在心衰患者中的发生率约为1/3，在慢性严重心衰或长期应用利尿剂的患者中最为常见，且利尿剂抵抗患者近期及远期死亡率均会明显增高。

其他定义包括：①慢性心衰患者，每天使用呋塞米80mg以上仍然持续性水肿；②钠排泄分数＜0.2%；③呋塞米160mg口服，每天2次，钠排泄量＜90mmol；④静脉使用袢利尿剂时，体重不减少或不出现液体负平衡。

    

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如何应对抵抗

 

• 针对具体原因处理急性肾损伤，并注意严格控制患者的液体和钠摄入量。

  
  

• 停用影响利尿剂作用的药物，如非甾体类抗炎药。

  
  

• 增加袢利尿剂的剂量或更换袢利尿剂种类

  
  

  慢性心衰患者利尿剂的药物动力学、药效学会随着患者的病情发展产生变化，并伴有一定程度的肾功能损害，适当增加利尿剂剂量是很好的代偿方法。另外，如果正在使用的袢利尿剂效果不佳，也可以更换袢利尿剂种类，布美他尼和托拉塞米的生物利用度更好。

  
  

• 改变袢利尿剂的给药方式

  
  

  将口服利尿剂改为静脉利尿剂通常在急性心衰患者中可以改善利尿效果。这是因为重度心衰时，通常合并存在胃肠道淤血，而静脉注射避免了药物在肠道的吸收。袢利尿剂作用时间短，间歇性给药会导致钠潴留反弹，持续静脉输注可防止利尿后钠潴留的发生，对中重度心衰患者是一种合适的方法。

  
  

  持续输注呋塞米的剂量为3~200mg/小时，大部分患者所用剂量为10~20mg/小时，或布美他尼0.5mg静脉注射后继以0.5mg/小时连续输注。

  
  

• 联合使用其他类型的利尿剂

  
  

  当单独应用袢利尿剂效果不佳时，可在此基础上加用噻嗪类利尿剂和/或螺内酯。噻嗪类利尿剂是最常与袢利尿剂联用的药物，包括氢氯噻嗪（25~100mg/天）、氯噻酮（500~1000mg/天）、美托拉宗（2.5~10mg/天）等，联用效果可能优于袢利尿剂剂量翻倍。

  
  

  联合用药需注意血容量不足和电解质紊乱的发生，应注意观察患者情况的变化和定期复查电解质。

  
  

• 联用改善肾血流的药物

  
  

  对于血压偏低的心衰患者，在常规利尿剂治疗的基础上，可短期应用小剂量多巴胺（2~5μg /kg/min）；血压正常者可联用小剂量静脉硝普纳或硝酸甘油，常规治疗后若心衰症状仍不能改善，可联用重组人利钠肽。

  
  

• 高渗盐水联合利尿剂

  
  

  高渗性盐水联合利尿剂曾作为一种改善利尿的方法。这种方法可以动员血管外液进入血管内，进而增加心输出量、肾血流量，促进体内多余的液体排出。

  
  

• 超滤

  
  

  近年来，外周静脉-静脉超滤成为心衰并利尿剂抵抗患者替代袢利尿剂治疗急性心衰的有效方法，可快速清除更多的容量负荷和钠盐，减少水钠潴留，能使患者尽快出院和减少再住院次数。

  
  

  但对于静脉通路不佳、血液高凝状态、低血压、晚期肾疾病、心源性休克和需要正性肌力药物维持的患者，一般不适用于超滤治疗。因此，目前指南推荐超滤治疗仅用于初始药物治疗无效的患者。

（夜诊）