门诊不合理用药情况分析

不合理用药分析


3.1 不适当的合并用药 (1)头孢氨苄+阿莫西林，两药均属β-内酰胺类杀菌剂，作用机制相同。(2)西沙必利+吗丁啉，西沙必利胃肠动力药，吗丁啉为胃动力药。(3)硝苯地平+非洛地平缓释片，二药都是二氢吡啶类钙离子拮抗剂，竞争同一作用部位，无协同作用。(4)西米替丁+胃舒平。西米替丁为H2受体拮抗剂，能明显的抑制食物、组胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低。氢氧化铝作用机制为中和胃酸，并在溃疡面形成凝胶性保护膜起机械保护作用。二者联用，后者可以减少前者的吸收20%～30%，使西米替丁的血药浓度下降，疗效降低。若H2受体拮抗剂必须与抗酸剂合用，两者至少间隔1h服用。


3.2 药物联合毒副作用增加 (1)异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇＋消炎痛。异烟肼、利福平、乙胺丁醇均为抗结核病的一线药物，常规为两种抗结核药合用可以提高疗效，延缓细菌产生耐药性，延长药物的疗效期。但应注意的是：异烟肼、利福平均有肝脏损害作用，异烟肼的黄疸发生率为0.1%～1%，利福平致混合型黄疸的发生率可达5%～7%［1］，且利福平可使异烟肼加快乙酰化，加重肝毒性，所以两药合用，应注意对肝脏损害的相加不良反应，而本处方再加上亦具肝功损害的消炎痛。可见在选择药物联用时，应考虑到药物的不良反应，以避免不应该的药源性疾病的发生。（２）红霉素+阿司匹林。两药均有一定的耳毒性，各自使用时毒性不显著（阿司匹林可偶致耳鸣），联合应用则毒性增强，以致耳鸣、听觉减弱等。（３）氯丙嗪+苯海索。较大剂量的氯丙嗪用于精神病治疗常可引起锥体外系反应（副作用）。苯海索具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外反应，氯丙嗪也具有一定的抗胆碱作用。联合应用时可显示较强的外周抗胆碱作用，不利于治疗。


3.3 药物配伍产生拮抗作用 (1)阿司匹林+消炎痛。阿司匹林与消炎痛同属非甾体抗炎药，均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛及消炎作用。两药合用，阿司匹林通过竞争性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使血药浓度明显降低［2］，所以两药不宜联用。（２）心痛定+葡萄糖酸钙。心痛定属二氢吡啶类钙拮抗剂，它通过与钙通道外侧的二氢吡啶受体结合而减少通道开放数，从而钙内流减少而发挥其药理作用。与钙剂合用，属于药理作用拮抗的不合理联用。


3.4 用法用量不合理 β-内酰胺抗生素静脉滴注，每日1次，不符合该类药物的使用原则。首先，该类药物半衰期很短。其次，该类药物为时间依赖型抗菌药物，杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比。因此，应将每日点量分成两次给药，以确保用药疗效。


3.5 选用药物不当 (1)未成年患者选用喹诺酮类抗生素，可致软组织损伤，18岁以下患者应避免使用。(2)孕妇选用阿司匹林，阿司匹林可引起过期妊娠，产程延长和产生出血，服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故孕妇需用解热镇痛药时可选用对乙酰基酚。


3.6 药师未向患者交待正确的用药方法 例如：抗酸药、胃肠痉挛药多数在饭前服用效果好；有的药物如驱虫药，要求在半空腹或空腹时服下。若在饭后服就难以达到治疗目的，故一定向患者交待清楚。


3.7 对治疗指数窄的药物，更应主要药物间的相互作用 氨茶碱、地高辛均为治疗指数窄的药物，其治疗量与中度量接近，且药物在体内过程的个体差异大，药物的体内相互作用所引起的血药浓度的升高可致死亡。(1)西米替丁+氨茶碱。西米替丁为肝脏微粒体酶的抑制剂，氨茶碱约80%～90%在体内被肝脏代谢，两药合用，前者可抑制后者的去甲基代谢，是氨茶碱的清除率降低20％～30%，半衰期延长，血药浓度升高，所以两药合用，必须注意调整氨茶碱的给药剂量，并检测茶碱的血药浓度。（２）硝苯吡啶+地高辛。地高辛治疗量与中毒量接近，口服吸收率为50％～85%，个体差异大，硝苯吡啶可使地高辛血药浓度轻度增高，两要联用应注意。（３）开博通+地高辛。两药合用对充血性心力衰竭患者，洋地黄中毒发生率明显增加。据报道［3］：口服地高辛的心衰患者加用治疗量的开博通2周后血清地高辛浓度增加1.57倍，但这与开博通的剂量大小无关。两药长期合用的心衰患者，发现地高辛清除率明显下降。所以两药合用，需调整地高辛的剂量，避免洋地黄中毒。


4 讨论


　　通过分析发现：(1)抗菌药物不合理应用约占不合理处方数80%。说明门诊不合理用药主要以抗菌药物为主。(2)联合用药存在的问题较多，包括不适当的合并用药、配伍不合理等方面。同时，联合用药也增加了药物不良反应的发生率。据报道［4］，联合使用5种以下药物时，不良反应发生率为4.2%，20种以上时，不良反应的发生率为45%。说明门诊医生应尽量减少联合用药的品种及种类。（３）门诊医生对药物基本知识掌握不牢，对药物的药理学及药动学特性缺乏了解，也是造成不合适用药的主要原因。不合理用药的后果极为严重，医务人员要努力精通业务，通晓药理及有关知识，全面掌握药物的治疗作用和不良反应及药物间的相互作用等，慎重、准确地使用药物，确保用药安全有效。（４）药房调剂窗口应配备业务素质过硬的药师。按规定［5］：调剂处方时，药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，及时纠正不合理用药。但多数药师的专业水平达不到这一要求。说明药师的业务素质亟待提高。（５）对于治疗指数窄的药物，一方面要适当调整剂量，并告诉病人密切观察服药后的反应；另一方面在有条件情况下必须检测这些药物在体内的血药浓度，以策安全。

　抗菌素的不合理应用
1.1　不合理联合用药：方中有普鲁卡因青霉素加用复方新诺明，复方新诺明抗菌作用在于阻碍由PABA生物合成叶酸的最初过程，而使细菌的核酸和蛋白质生成物合成被阻，从而抑制了细菌的生长和繁殖，如并用普鲁卡因(PABA的衍生物)等于补充了PABA，从而产生抵抗作用而降效。此外，磺胺类药物为抑菌药，能影响青霉素的杀菌作用，故两者不能合用。头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定和丁胺卡那霉素联用。头孢菌素类主要经肾脏排泄尿液中浓度较高，可引起肾损害，并用对肾有损害作用的丁胺卡那霉素时，肾损害加强，故两药不可联用。红霉素与氢化可的松合用，氢化可的松可降低抗菌素效力。抗菌药物与乳酶生合用，乳酶生为活乳酸杆菌干燥制剂，抗菌药物可导致乳酶生失效。
1.2　给药方法不当：在使用青霉素药物时，将一日剂量1次静滴，这种疗法造成一天中有大部分时间达不到有效血药浓度，且药物分解失效多。β-丙酰胺类为繁殖期杀菌剂应间歇给药，即每日剂量分2～3次，每次以适当输液1h内滴完。复方新诺明首剂量没有加倍，叶酸结构中含有PABA，磺胺类药物的结构与其相似，对细菌合成叶酸可产生竞争性抑制作用，而PABA与二氢叶酸合成酶的亲和力远较复方新诺明强，所以药物在组织中的浓度必须明显超过PABA的浓度才能发挥作用，因此应用复方新诺明时首剂须加倍，使血药浓度达到有效浓度。
1.3　不合理给药：喹诺酮类(如诺氟消星、氧氟沙星等)可影响软骨发育，不应用于未成年儿童。
1.4　重复给药：痢宝和庆大霉素合用，痢宝的主要成分为硫酸庆大霉素(每片含庆大霉素20000单位)，两药合用可增加毒性。此类处方有52张，占1.04%。
2　维生素类药的不合理应用
　　维生素C和维生素K合用　维生素K3和维生素C的极性较大，两者均溶于水。若同时并用，在体液中相遇，发生氧化-还原反应，维生素C失去电子被氧化成去氢抗坏血酸，维生素K得到电子还原成甲柰已酚。其结构均发生变化导致作用减退甚至消失。维生素C和维生素B2合用，维生素B2可加速维生素C失效，故两者不宜合用。维生素C和胰岛素合用，维生素C可破坏胰岛素的活力，而使胰岛素失效。维生素B6和地塞米松合用，维生素B6为水溶性碱性物质制成的盐，其本身不受pH值变化而析出，但可导致水不溶性的酸性物质制成的盐地塞米松磷酸盐等产生沉淀，两者同置一容器中混合将产生沉淀或浑浊。维乐生和维生素B1合用，维乐生每片含有维生素B1 200mg，两药合用属重复用药，没有必要。此类处方72张，占1.44%。
3　其它类药不合理应用
3.1　不合理联合用药：肝素钠与5%葡萄糖合用，5%葡萄糖的pH为3.2～5.5，葡萄糖氯化钠注射液pH为3.5～5.5，均低于6，肝素在溶液pH低于6时会很快失效，不宜长期滴注，可加入0.9%氯化钠注射液(pH4.5～7.0)静滴。芬必得和消炎痛合用，芬必得和消炎痛同属消炎镇痛药，对胃肠道都有刺激作用，两者合用则增加消化道溃疡和出血的发生率。氯化钾与三磷酸腺甙二钠，氯化钾注射液加入输液中静滴速度宜相当缓慢，否则不仅引起局部剧痛，还由于钾离子突然升高，心肌细胞对钾离子的通透性增加而使膜电位升高发生超极化，而导致心脏停搏的危险，而三磷酸腺甙二钠、辅酶A等生物制品，由于在水溶液中不稳定，需要快速滴注，所以两者在滴速上存在矛盾。西米替丁和乳酶生合用，西米替丁属不含硫脲基H2受体拮抗剂，乳酶生为活乳酸杆菌干燥制剂，在肠内分解糖类而产生乳酸，使肠内酸度增高从而抑制腐败菌，西米替丁降低酸度，两药相互拮抗，故不宜合用。吗叮啉和普鲁本辛合用，吗叮啉直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，而普鲁本辛能抑制胃排空，两药相互拮抗，不宜配伍。
3.2　给药方法不当：炎痛喜康，该药的半衰期为45小时，每日1次，每日剂量不超过40mg，处方中一日2次或一日3次，既无必要又易引起毒性反应。西比灵，方中西比灵1日2次给药，西比灵每日一次口服可维持有效浓度达24小时，故只须每日服用1次，每次1～2粒，睡前服用。洛赛克，方中有洛赛克20mg，一日2次给药，洛赛克作用于胃壁细胞，为H＋-K＋-ATP酶抑制剂，选择性对胃酸分泌有明显的抑制作用，起效迅速，每日服用1次即可抑制胃酸分泌，作用持续约24小时以上。用于十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎，只须每日晨服20mg，对其它治疗不愈的患者，可每日晨服40mg，适用于卓-艾氏综合征，首剂量每日晨服1次60mg，后酌情调节每日剂量20～120mg，每日超过80mg，应分二次服用。该药属昂贵药品，医师应酌情用量，无端增加用药，造成浪费。对于重症患者，口服疗法不适用时，推荐剂量为40mg静脉注射每日1次，可产生胃内酸度立即性下降及24小时平均90%的下降作用。此类处方占38张，占0.76%。合计不合格处方162张，占3.34%。

学习，有则改之，无则加勉！

学习了，洗一下脑。