渗透性药物甘露醇使用的“三注意”

渗透性利尿药又称脱水药，如甘露醇，主要是利用渗透梯度，促使神经元内的水进入血管内，收缩血管，减少脑血管容量，且可提高肾小管液的渗透压而减少水的重吸收和增加尿量。其中甘露醇是治疗颅内压（ICP）增高最常使用的一线药物，还可用于降眼内压及预防各种原因引起的急性肾功能衰竭等。

一．甘露醇的特点

甘露醇为单糖，口服吸收很少，静脉注射后20min内起效，2-3h降压作用达到高峰，持续4-6h。甘露醇在体内不被代谢，主要以原形从肾脏排出。其可引起肾小管液流量增加，致药物经肾排泄加快。

二．甘露醇使用的注意事项

⑴注意禁用或者慎用情况

①无颅内压（ICP）增高病理改变的疾病。

②合并肾功能损害或潜在性肾病。

③急性肺水肿或严重肺瘀血。

④代谢性水肿。

⑤充血性心力衰竭。

⑥颅内活动性出血者慎用，需手术者除外。

⑦低血压状态。

⑧急性肾小管坏死的无尿者

⑨严重失水者。

⑩孕妇及老年人。

⑵注意在用于ICP增高中的不良反应

①血浆渗透压过高

急性血浆渗透压快速增高时，可引起脑细胞内失水，而脑细胞皱缩能引起机械性脑血管牵扯，而继发脑血管损害。此外，高血浆渗透压可引起体液容量的变化，致有效循环血量剧减而加剧脑的损害。再者，细胞内的水会向细胞外移动，可致严重的肺水肿，甚至多脏器功能不全。小剂量甘露醇使用，可避免血浆渗透压持续太高。

②渗透性肾病（ON）

ON是指在肾细胞水平发生的结构性变化，其主要发生在近端小管，在某些溶质存在的情况下，细胞内浆液泡化和管状细胞肿胀。

甘露醇能引起尿中溶质排泄增加，进而刺激致密斑，激发强烈的肾小球-小管反应，致入球小动脉收缩，引起肾小球滤过下降。此外，其以原形从肾脏排出，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，而致肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，引起少尿、无尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌醇升高等，引起急性肾功能衰竭。

已有的肾功能衰竭者或老年患者更加有潜在的危险，通常发生于高剂量的甘露醇（>0.2kg/d或48h后累积量>0.4kg）。因甘露醇对肾血管有双重影响，小剂量使肾血管扩张，大剂量则使肾血管收缩，若用量过大，可使近曲小管管腔内渗透压浓度升高，肾小管上皮细胞脱水、变性及坏死。

③颅内压反跳明显

脑脊液中的甘露醇比血浆中的甘露醇排出慢，当血中的甘露醇经肾脏排出后使得血浆中的渗透压明显降低，而脑组织中仍然有甘露醇滞留，从而使水分从血液中向脑组织中转移，引起颅内压重新升高，致脑压反跳。反跳时间多在给药后1h，常见于长时间高剂量使用者。因其在脑组织中的累积是时间依赖性的，小剂量使用可减轻脑水肿加重和反跳。

④加重脑水肿

甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障的完整性，其只能移除正常脑组织内的水分，但对病损的脑组织不仅无脱水作用，且因血脑屏障的破坏使得其可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，进而造成病灶内脑水肿形成速度加快及程度加重。

脑缺血者因缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，且由于其不能够被代谢，过多的积聚致逆向渗透，而使缺血区水肿加重。

⑤其他

药物浸润所致的皮肤脱落，利尿所致的低血容量、低钾血症和碱血症，及在糖尿病和老年者中出现的高血糖性高渗状态等。

⑶注意相互作用

①甘露醇与洋地黄联用可增加其毒性，与低钾血症有关。

②甘露醇与利尿药、碳酸酐酶抑制剂联用，应调整剂量，因其可增加后两者的利尿、降眼压作用。

③与万古霉素联用时，可加速其在肾脏的排泄，致血药浓度降低。

④甘露醇与卡那霉素联用，可增加对第VIII对脑神经的破坏而引起耳聋。

（医学之声  高丽丽）