天天一病例分析系列

患者，女，３９岁，心悸，气短反复反作８年，近半年加重，有时双下肢水肿，未经诊治．入院前一天，因＂急性胃肠炎＂进行输液，当输液３小时，进液约１０００ＭＬ时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色痰，痰中带血，不能平卧而急诊来院，既往史：２０年前有风湿热病史
体格检查：Ｔ３７．５，ＢＰ１２０／７０，呼吸３０次／ＭＩＮ，脉９０次／ＭＩＮ，明显发绀，大汗，端坐呼吸，双肺布满中小水湿罗音及哮音，心率１３０次，心律不规则，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律，肝脾未触及，双下肢水肿．
检查：ＷＢＣ　１２＊１０　９／Ｌ，Ｎ８０％，Ｌ２０％，便常规ＷＢＣ１０个／ＨＰ，血清Ｋ３．５ＭＭＯＬ／Ｌ，ＮＡ１１０ＭＭＯＬ／Ｌ，ＣＬ１０３ＭＭＯＬ／Ｌ．
Ｘ线示：心脏外形呈梨形增大
分析思考：
１．请全面诊断并提出诊断依据
２．本病例病情急剧变化的原因
３．病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别？如何鉴别
４．如果你是值班医生，你会如何处理？

1.风湿性心脏病慢性心功能不全，急性左心衰，胃肠炎。诊断依据：输液后引起病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色痰，痰中带血，不能平卧。
2.病人本身就有心功能不全，输液过快过多（输液３小时，进液约１０００ＭＬ）急性充血性心衰。
3.急性肺水肿应与支气管哮喘鉴别，鉴别依据端坐呼吸心尖部奔马律。
4.治疗：
坐位，双腿下垂， 轮换结扎肢体，
吸氧 高浓度 （抗泡沫酒精）
吗啡
快速利尿
氨茶碱
血扩剂
强心药（注意有无重度二尖瓣狭窄）

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-8-14 10:19 编辑 ]

诊断：风湿性心脏病 二尖半侠窄 并快速心房纤颤，心功能不全 心功能3级 急性胃肠炎。
诊断依据：即往风湿热病史，梨形心，P130次每分，心室律不规则，心音强弱不一，端坐呼吸，STOOLRTWBC10个，这都是很典型的体征。
这个病人突发左心衰竭可能是输液过多过快所致，房颤是二窄最常见的并发症，心脏听诊符合房颤特点。
治疗：高流量给氧，利尿，强心，扩血管，控制感染。速尿，西地兰静注，氨茶咸硝酸甘油静点，应用抗生素。

忘了，还有很重要的就是与支气管哮喘相鉴别。从体征上看很容易鉴别。

对了，还有脉搏短绌，房颤成立。

K3。5NA110 电解质紊乱，可能由急性胃肠炎所致， 钠太低了，错了吧 。这里面东西还真多，不注意看就要误诊了。这是我看的第四遍。

呵呵，我来晚了！

同意大家的诊断，风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、房颤、急性心衰。

同时低钠、低氯考虑是因为患者在短时间内输入了大量的葡萄糖注射液的缘故，会不会存在高容量性低钠血症(水中毒)？（个人认为这个应该没多少意义:loveliness: ）

原因：输液速度过快,短时间内输入过多液体,使循环血容量骤增,心脏负担过重而引起引起心衰，值得我们注意。

鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，（患者有房颤，所以有栓子脱落的危险，注意！）

治疗按照急性左心衰，肺水肿急救处理！
急性左心衰竭急诊处理

1坐位或半卧位,两腿下垂.

2吸氧:
面罩给氧,4-6L/min,氧气流经20-50%的乙醇或1%二甲基硅油,以去除肺内泡沫.吸氧浓度=21+氧流量*4

3镇静:
吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg肌注,严重发绀,COPD或老年患者慎用.

4利尿：
速尿20-40mg，IV，注意防止低血压或电解质紊乱。

5扩血管：
(1)、硝酸甘油或消心痛舌下含化，也可用硝酸甘油静滴。
(2)、酚妥拉明10mg加入5%GS200ml VD，由0.1mg/min渐增至1.0mg/min.或硝普钠10mg加入5%GS200ml VD,从15-20ug/min渐增,至症状缓解或收缩压降至100mmHg后渐减量使用。
6强心:

一周内未使用过地高辛者可用西地兰0.4mg加入液体20ml缓慢静注,若一周内用过地高辛应小剂量西地兰开始.下列情况下洋地黄应禁用：
1）、低血钾；
2）、肥厚梗阻性心肌病，左室流出道梗阻；
3）、预激综合征伴房颤；
4）、洋地黄过量或中毒；
5）、严重缺氧，酸中毒;
6）、高度房室传导阻滞;
7）、急性心梗24小时内;
8）、病窦综合征;
9）、重度二尖瓣狭窄;




7、氨茶碱0.5g加入500ml的液体中静滴.

8必要时用地塞米松10mg静注或静滴.

9四肢轮流结扎

10静脉放血200毫升

11积极治疗原发病,应用抗生素预防肺部感染.



急性左心衰竭的病因大致有4种类型：⑴心肌衰竭型：心衰由广泛的心肌损害引起，该型心衰是真正意义的泵衰竭。常见的疾病是较大面积的急性心肌梗死，偶见于严重的急性心肌炎、心肌中毒、严重的心肌缺氧（如肺心病、高原病、贫血）等。⑵高前负荷型：心衰由急性左室容量负荷（前负荷）过重引起。患者的回心血量超过了心输出量，其主要原因有快速大量输液，心脏外伤、急性心肌梗死等疾病导致的急性乳头肌功能不全，腱索断裂，造成瓣膜关闭不全，在心脏收缩时使血液返流；瓣膜及室间隔穿孔等。⑶高后负荷型：心衰由急性左室压力负荷（后负荷）过重引起。主要原因有突发的严重高血压和严重的左室流出道梗阻如二尖瓣和（或）主动脉瓣狭窄。⑷舒张不良型：心衰由急性左心室舒张受限引起。见于严重的快速心律失常如阵发性房颤、室上性或室性心动过速，患者的心率往往在200次／分以上；以舒张不良为主的心肌病；急性心包填塞：心包突然大量积血或积液等，限制了心脏的舒张。以上是急性左心衰竭的主要病因，临床上在很多情况下急性左心衰竭是由多种因素综合作用的结果。

在急性左心衰竭的治疗中应用吗啡的适应证是第二和第三型，如果对其他类型的急性左心衰竭患者使用吗啡，非但疗效欠佳，反而可以导致严重后果。

使用吗啡的禁忌证是：

严重的呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺结核、呼吸衰竭、肺性脑病等；低血压和休克；昏迷、颅压增高及颅脑疾病；严重的肝肾功能不全；孕产妇及婴儿。

可惜我们都是基层医生,分析的再好也用处不大.再过几年就会随医院治疗方案的改变而改变------基层的无奈-----分析的再好我们也不敢在家治疗

这种病人我是不会在家给他治疗的,看看可以增加知识,谢谢

原帖由 wsg140926 于 2007-8-16 07:51 发表

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这种病人我是不会在家给他治疗的,看看可以增加知识,谢谢

是啊，确实有一定的风险，但知识还是要储备的嘛！呵呵

练脑子，“纸上谈兵”权当磨枪，现在不考试脑子都老化了。