痛风用药，“急”“缓”有别

痛风是由嘌呤代谢障碍和(或)尿酸排泄减少引起的血尿酸增高并伴有关节、肾脏等器官损害的一组疾病。

 

痛风的病程大致可分为肿痛剧烈的“急性发作期”和无临床症状的“临床缓解期”。痛风治疗原则是“急先治其标”，“缓再治其本”的原则，用药是有讲究的。

 

痛风急性发作期用药

 

在痛风急性期，首要问题是尽快控制关节炎症，缓解病人疼痛。所用的药物主要有秋水仙碱、非甾体类消炎药和糖皮质激素。

 

秋水仙碱

秋水仙碱可降低白细胞活动及吞噬作用、减少乳酸形成，由此减少尿酸盐结晶的沉积、减轻炎症反应而产生止痛作用。

传统的大剂量疗法因副作用较大，现已逐渐被小剂量疗法（每次 0.5 mg，每日 3 次）所取代。

秋水仙碱的用药时机，应该在急性痛风发作后 24 h 内（美国指南的建议是36h内）使用，可获得最佳效果。由于秋水仙碱的副作用，在炎症及疼痛明显缓解，或病人出现严重消化道反应（恶心、呕吐、腹泻等），应停用秋水仙碱。

 

非甾类抗炎药（NSAIDs）

目前，非甾体类消炎药已取代秋水仙碱成为控制痛风急性发作的一线药物。

非甾体抗炎药，临床上常用的包括环氧化酶-1（COX-1）抑制剂和COX-2抑制剂两种，如吲哚美辛、布洛芬、塞来昔布等。非甾类抗炎药物之间无差异，治疗成功关键不是选择何种 NSAIDs，而是取决于 NSAIDs的使用时机和剂量，使用越早，剂量越足（头两天剂量加倍），疗效就越明显。

该类药物作为治疗痛风的一线用药，疗效确切，相对较安全。

 

糖皮质激素

通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。口服强的松每日20～30 mg，3～4天后逐渐减量停药。较新的国内上市的有倍他米松磷酸钠注射液。

 

2013 年《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》则将上述三种药物视为同等地位。选择何种药物，应依照患者病情、既往对药物的反应、有无其他合并症、药物的疗效和安全性而定。

 

急性痛风性关节炎，推荐是首先使用非甾类抗炎药，其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射，秋水仙碱，因其有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。

对重度、多关节受累或 1～2 个大关节受累的病例，可以考虑联合用药。联用的 2 个药物可均为全量，或根据情况，一个药物全量，另一个药物用半量。

推荐的联合方案有三种搭档方式：①非甾体抗炎药+秋水仙碱；②口服糖皮质激素+秋水仙碱；③关节内注射糖皮质激素+秋水仙碱相联合。

但不能用糖皮质激素联合非甾体抗炎药，该方案对胃肠黏膜损害明显，容易导致消化道出血。

 

痛风临床缓解期用药

 

过高的尿酸即使没有引起疼痛症状，也是需要治疗的，患者不能置之不理。急性期患者在关节疼痛症控制后1～2周，就可以开始降尿酸药治疗。

 

非布司他

其为黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过减少血清尿酸达到疗效。现在作为降尿酸首选药，降尿酸作用强，1片非布司他的效果和3片别嘌醇的效果差不多，且通过肝脏代谢，肾功能受损患者也不需要调整药物使用。

 

指南推荐非布司他片的起始剂量为40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dL，建议剂量增至80mg，每日一次。

 

非布司他是目前唯一一个治疗效果不受高脂饮食影响的痛风治疗药，但在服用本品的初期，可能会引起痛风的发作，这是因为血尿酸水平的改变导致组织沉积的尿酸盐被动员出来，建议同时服用非甾体抗炎药或秋水仙碱。

在服用非布司他期间应注意多喝水，每日3000ml以上，必要时补充碳酸氢钠，碱化尿液，防止尿酸结晶在排出过程中沉积。

 

别嘌醇

通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg，一日1～2次，一周可递增50～100 mg，至一日200～300 mg，分2～3次服。最大日剂量为 600 mg。缓释片或缓释胶囊一次250 mg，一日1次，应根据病情和生化检查结果(如血液和尿液的尿酸水平)酌情调整剂量。

正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或胆茶碱患者禁止使用本品。

 

关于促尿酸排泄药的使用

 

目前，上市的促尿酸排泄药物有苯溴马隆、丙磺舒等。丙磺舒，在肾脏功能轻度下降（肌酐清除率小于 50 mL/min）的情况下难以发挥降尿酸的疗效，而苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效，但也存在着严重的肝毒性风险。

由于丙磺舒在肾脏功能轻度下降（肌酐清除率小于 50 mL/min）的情况下难以发挥降尿酸的疗效；而苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效，但也存在着严重的肝毒性风险。对肾结石者、尿酸肾病者而言，促尿酸排泄治疗并不适宜。

因此，美国的痛风指南不推荐把将促尿酸排泄药物作为降尿酸首选，只将其考虑为其他降尿酸药物不耐受时的二线方案。

 

痛风用药注意事项

 

1.急性发作时须避免服用降尿酸药。显著降低血尿酸水平，促使关节内痛风石表面溶解，释放不溶性尿酸盐结晶，被白细胞吞噬后释放炎性因子和水解酶，从而加重关节炎症或引起“转移性痛风”。

因此，在痛风急性发作期间，不宜加用降尿酸药，而应该在疼痛症状完全缓解，过了急性期之后再服用降尿酸药。但是，如患者之前已开始服用降尿酸药物，则应继续服用，无需停药。

 

2.关注药品不良反应。为降低急性期用药的胃肠道出血风险，务必嘱患者绝对禁酒，必要时可用抑酸剂PPI和保护胃粘膜的药物。

 

3.其他：急性期注意休息、抬高患肢、避免外伤、受凉，劳累。注意低嘌呤饮食、禁酒、多饮水、使用碳酸氢钠等碱化尿液（pH6.5左右）。避免使用影响尿酸排泄的药物，如降糖药（双胍类）、降压药，这些药物会降低尿酸的排泄，痛风患者使用此类药物应慎重。

急性疼痛期，为尽快缓解疼痛，也可以请疼痛科医生使用芬太尼透皮贴剂止痛。

（中国社区医师杂志   王树平）

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