一例“咳嗽”患者的诊疗经过的得失

咳嗽是内科门诊最常见的临床症状，约占内科门诊量的1/3。尽管很多咳嗽病人的病因不是很危急疾病。但是长期咳嗽，既影响患者的心情，又影响患者的休息，从而严重影响患者的身心健康。如何了解咳嗽的病因及治疗咳嗽，是内科医师及基层医务人员所面临的问题。就本人近期在临床上所诊疗的一例“咳嗽”患者的经过，写作此文，与大家分享，希望对基层医务人员有所帮助。

病例

患者，张ＸＸ，男62岁，自述反复咳嗽半年余，多次到市级医院就诊，且两次住院治疗。每次查血常规、胸片检查均提示支气管炎。给抗感染、止咳、化痰治疗，咳嗽症状稍有缓解。本次因咳嗽加重一周来我院求治。体检：T36.8 ，P68bpm、R20bpm、BP110/70mmHg，神清，精神稍差，发育正常，面色红润，营养中等，体型中等，步入病房，步态正常，查体合作，语晰，颈软，双瞳孔等大正圆，对光反射正常，面纹对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽充血，双侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无明显肿大，颈软，双肺呼吸音粗糙，两下肺可闻及少许湿性罗音，HR68bpm，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，手指无紫绀，双下肢无水肿，四肢活动自如，肌力、肌张力均正常，生理反射存在，病理征阴性；辅检：血常规：WBC4.33×109L、Lym13.5%、 Gra81.7%、RBC4.00×1012L、 HGB132g/L、 PLT171×109L；超敏全血C反应蛋白26.79mg/L；随机血糖8.8mmol/L；胸部正侧位片：两肺纹理增粗，提示支气管炎。

考虑支气管炎：给0.9%氯化钠注射液150ml+头孢哌酮钠他唑巴坦钠针剂2.25静脉滴注，2次/日，5%葡萄糖注射液100ml+氨溴索针剂30mg静脉滴注1次/日。治疗两日，患者症状无缓解，复查血常规：WBC5.36×109L、Lym45%、 Gra55%、 RBC3.90×1012L、 HGB130g/L、 PLT185×109L；从化验结果来看，两天治疗，症状未缓解，而血常规中，中性粒细胞比例下降，淋巴细胞比例上升，考虑患者咳嗽可能为咳嗽变异性哮喘或过敏性咳嗽，遂在原有的治疗基础上，给地塞米松针剂加入头孢组静脉滴注，倍氯米松针剂0.8mg+氨溴索针剂15mg+0.9%氯化钠针剂2ml雾化，2次/日，复方甲氧那明胶囊2粒，3次/日。继续治疗两日，症状仍未缓解，且夜间咳嗽更加频繁。

追问病史，患者有“类风湿性关节炎”二十余年，近期症状加重，每日口服“塞来昔布片0.2，2次/日 ”。联想到患者夜间咳嗽更加频繁，考虑是否为胃食道返流引起的咳嗽。给0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑针剂40mg静脉滴注1次/日，莫沙必利片5mg口服， 3次/日，停用头孢组的地塞米松针剂及雾化治疗。治疗两天后，咳嗽症状消失，继续给奥美拉唑胶囊、莫沙必利片口服巩固治疗。跟踪一月后，患者未出现咳嗽症状。

讨论

咳嗽作为内科临床最常见的症状之一，我们天天都会面临到。对于急性咳嗽，我们常常会想到上呼吸道感染、肺炎等，要对症治疗，方能解决患者的痛苦。

对于长期咳嗽，时间超过八周以上的，常常称为慢性咳嗽。针对慢性咳嗽，我们的思路应复杂一点。常见的原因咳嗽变异性哮喘、上气道综合症（滴漏综合症）、嗜酸性细胞浸润性支气管炎、胃食道返流性咳嗽。本文所示的即为食道反流性咳嗽，随着人们对慢性咳嗽的认识提高，胃食道返流性咳嗽会逐渐增多。

胃食管反流病不仅仅是胃和食管的疾病，其消化道外的表现，特别是呼吸道系统并发症正越来越受到关注。如：慢性咳嗽。其表现咳嗽持续的时间可从数周到数年。以干咳为主，部分患者可以咳痰，多为白色黏夜痰，咳痰与返流刺激的反射机制有关，并不代表有感染的存在；临床上有不少胃食管反流病患者完全没有返流症状，咳嗽是其唯一的临床表现，本文所见的患者仅为长期服用塞来昔布片（容易引起胃粘膜损害），没有明显返流症状。

胃食道返流性咳嗽的治疗：

1、调整生活方式。

2、制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。

3、促胃动力药：如多潘立酮、莫沙必利等。

4、内科治疗时间要求八周以上，一般需2～4周方显疗效。部分患者应用制酸药及促胃动力药后，很快出现疗效，本例患者应用奥美拉唑针剂及莫沙必利后，咳嗽症状很快消失。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。

（红杏e生  徐进学）