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病 例

患者女64岁,解黑便1周伴乏力。今查大便隐血试验++++。


去年心肌梗塞心脏安装支架2个,其后长期服用阿司匹林。


回 复

患者解黑便一周伴乏力,大便隐血试验++++,患者有心脏支架安装病史,长期服阿司匹林,因此,该患者上消化道出血肯定,以消化性溃疡,尤其胃溃疡引起出血的可能性最大,需要立即住院。


该患者在心脏支架安装术后,服用阿司匹林有绝对指征,可抑制血小板凝集,防止心脏支架及血管堵塞,以免心肌梗塞再发。心肌梗塞后需要终身服用阿司匹林,这是防止心肌梗塞再发的重要措施,但阿司匹林对胃有明显损伤。


阿司匹林可直接刺激、损伤胃粘膜,更主要的是阿司匹林口服吸收后可抑制环氧合酶的活性,使胃内源性前列腺素合成减少,从而导致胃粘膜血流量、粘液、碳酸氢盐合成分泌减少,胃粘膜保护作用削弱。


服阿司匹林3、4天后胃粘膜即可发生损伤,3个月时达到高峰。服药12个月内是消化道损伤的多发阶段,其后消化道损伤发生率降低,但仍然明显高于普通人群。即使小剂量阿司匹林仍可导致消化道损伤。


服用阿司匹林后,胃粘膜可发生充血水肿、糜烂、溃疡,这些都可引起出血。长期服用阿司匹林可诱发慢性溃疡,不仅可出血,甚至穿孔。


阿司匹林本身有止痛作用,其所致溃疡,多为无痛性,胃溃疡较十二指肠溃疡更多见,平时可没有症状,可以出血、穿孔为首发表现。


老年患者,原来就有消化道溃疡或出血病史,合并幽门螺杆菌感染,联合使用其它药物(如氯吡格雷、华法林、其它非甾体类抗炎药、糖皮质激素类药物)时发生消化道出血的风险更高,甚至引起致命性大出血。


因此,使用阿司匹林前常规要求做胃镜、幽门螺杆菌检查,评估患者出血风险,幽门螺杆菌感染者需首先根除,出血风险高者需合并使用质子泵抑制剂。


该患者解黑便一周,大便隐血试验++++,患者有心脏支架安装病史,长期服阿司匹林,因此,上消化道出血肯定,以消化性溃疡,尤其胃溃疡引起出血的可能性最大,需要立即住院。


患者目前乏力是出血后贫血所致,根据症状患者出血量在400~700ml之间,属中等量出血,但患者出血长达一周,我又没有看到血常规,也没有看到病人具体情况,如血压、贫血貌,不能准确评估患者出血量,即使现在是中小量出血,但仍有可能随时发生大出血,这就有生命之虑了,因此,患者需要立即住院,以抑酸、止血、护胃治疗,必要时输血,并做胃镜检查明确出血的原因,排除胃癌可能,评估再出血的风险。


若出血严重,需停用阿司匹林,但停药时间一般不能超过一周,否则有引起心脏血管再堵塞,发生心肌梗塞可能。


这次出血止住以后,仍需要质子泵抑制剂如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑等及联合胃黏膜保护剂治疗只少三个月,以促进溃疡愈合,要复查胃镜,其后仍然需要阿司匹林与质子泵抑制剂长期联合使用,以防止再发生出血。否则,以后再次出血风险很大!


氯吡格雷是另外一种抑制血小板聚集的药物,其对胃损伤要小于阿司匹林,但仍然对胃有损害。对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者,不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗,而是推荐阿司匹林联合质子泵抑制剂长期治疗。


建 议

1、立即住院治疗。


2、做胃镜检查明确出血原因,做幽门螺杆菌检查。


3、若幽门螺杆菌阳性需要根除。出血停止后,仍要使用质子泵抑制剂联合胃黏膜保护剂治疗只少三个月,复查胃镜。


4、以后需阿司匹林联合质子泵抑制剂长期使用。 

(王伯军大夫谈消化)

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