非ST段太高心肌梗塞伴心源性休克

2011年1月8日 15：00　首 次 病 程 记 录

患者：xxx，男，76岁，xxxx，反复咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸四年再发加重伴浮肿半月2011年1月8日 14：30入院，既往史：高血压病五年，平时服用“非洛地平缓释片”控制血压，慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，肺心病心衰四年，无肝炎结核病史及药物过敏史。

病史特点：

1、患者近四年来反复出现咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸，冬春季节或受凉后症状明显，活动后加重，在外院检查诊断为：“慢性支气管炎、弥漫性阻塞性肺气肿、肺心病心衰II°，高血压II级 高血压心脏病，经积极治疗后病情控制可，近半月来天气变化受凉咳嗽、咳痰加重，痰多黄稠，难咳出伴有颜面部级下肢浮肿重，平路行活动气促、喘息、心悸，无咯血、潮热盗汗、畏寒发热在当地卫生室输液治疗无明显好转，，今日到我院就诊检查，门诊检查以“1、肺心病心衰II°。2、双下肺炎。”为收住院。起病以来，精神、饮食差，二便无特殊，体重无变化。

2、体温：36.6℃　　呼吸：25次/分
脉搏：82次/分　血压150/80mmHg，一般情况差，扶入病房，检查合作，颜面部浮肿，口唇中度紫绀，颈软，气管居中，颈静脉充盈，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺界下移减弱；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，心前区搏动正常，无抬举搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.5cm处，心浊音界左下扩大，心率82次/分，节律齐，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强，闻及3/6级的 杂音，无心包摩擦音，腹隆，见腹壁静脉曲张淤血，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝肋下缘无肿大；肝颈静脉回流征（—），移动性浊音（—），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约5次/分，双下肢轻度浮肿，肛门、外阴无异常，神经系检查：生理反射存在，病理征未引出。

3、2011年1月8日门诊胸部DDR 片：慢性支气管炎；右肺门区高密度阴影性质待查；左心室扩大、主动脉弓硬化；双下肺部感染。血常规WBC11.3
GR81.4%

初步诊断： 1、慢性支气管炎急性发作、弥漫性阻塞性肺气肿、肺心病心衰II°。

2、双下肺部感染。

3、高血压II级、 高血压心脏病左心室扩大心衰II°。

诊断依据：1、反复咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸四年再发加重伴浮肿半月。

2、体温：36.6℃　　呼吸：25次/分
脉搏：82次/分　血压150/80mmHg，一般情况差，扶入病房，检查合作，颜面部浮肿，口唇中度紫绀，颈软，气管居中，颈静脉充盈，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺界下移减弱；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，心前区搏动正常，无抬举搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.5cm处，心浊音界左下扩大，心率82次/分，节律齐，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强，闻及3/6级的 杂音，无心包摩擦音，腹隆，见腹壁静脉曲张淤血，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝肋下缘无肿大；肝颈静脉回流征（—），移动性浊音（—），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约5次/分，双下肢轻度浮肿，肛门、外阴无异常，神经系检查：生理反射存在，病理征未引出。

3、2011年1月8日门诊胸部DDR 片：慢性支气管炎；右肺门区高密度阴影性质待查；左心室扩大、主动脉弓硬化；双下肺部感染。血常规WBC11.3
GR81.4%

鉴别诊断：1、肺结核：有潮热盗汗，消瘦，咯血。

诊疗计划：1、内科一级护理。
2、持续低流量吸氧，告病危。
3、抗炎、平喘、止咳、化痰、减轻前后负荷控制心衰、及对症支持治疗。
4、请上级医师指导治疗。
经治医师：xxx


2011年1月9日10：40
xxx主治医师查房记录

xxxx主治医师查房记录：患者咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸、浮肿减轻，痰多，粘白色，难咯出，活动出现气促、喘息，心悸加重，精神饮食差，大小便正常，体温：36.0℃　　呼吸：24次/分脉搏：84次/分　血压160/90mmHg，一般情况差，扶入病房，检查合作，颜面部浮肿，口唇中度紫绀，颈软，气管居中，颈静脉充盈，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺界下移减弱；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，心前区搏动正常，无抬举搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约1.5cm处，心浊音界左下扩大，心率82次/分，节律齐，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强，闻及3/6级的 杂音，无心包摩擦音，腹隆，见腹壁静脉曲张淤血，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝肋下缘无肿大；肝颈静脉回流征（—），移动性浊音（—），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约5次/分，双下肢轻度浮肿，肛门、外阴无异常，神经系检查：生理反射存在，病理征未引出。2011年1月8日门诊胸部DDR 片：慢性支气管炎；右肺门区高密度阴影性质待查；左心室扩大、主动脉弓硬化；双下肺部感染。血常规WBC11.3
GR81.4%，住院检查资料ECG：窦性心律，左室肥大。2010年11月28日肝功能总蛋白67.1/L，白蛋白32.37g/L，肾功能尿素氮7.8moml/L,肌酐169.4 moml/L，电解质钙离子1.92 moml/L，腹部B超提示：前列腺轻度增生。xxxx主治医师结合病史及检查资料目前诊断为：1、慢性支气管炎急性发作、弥漫性阻塞性肺气肿、肺心病心衰II°。2、双下肺部感染。3、高血压II级、高血压心脏病左心室扩大心衰II°。4、老年性肾功能不全。5、右肺门区高密度阴影性质待查？抗炎治疗后复查。临时继续加用“呋塞米”20mg利尿消肿，今日给予静脉针留置。

经治医师：xxx
2011年1月10日10：40
今日查房：患者咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸、浮肿减轻，痰多，粘白色，难咯出，活动出现气促、喘息，心悸加重，精神饮食差，大小便正常，体温：36.0℃　　呼吸：22次/分
脉搏：84次/分　血压150/76mmHg，一般情况差，检查合作，颜面部浮肿，口唇中度紫绀，颈静脉充盈，颈动脉搏动增强，未闻及血管杂音，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺界下移减弱；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，闻及散在哮鸣音，心浊音界左下扩大，心率84次/分，节律齐，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强，闻及3/6级的 杂音，无心包摩擦音，双下肢轻度浮肿，临时继续加用“呋塞米”20mg利尿消肿治疗，余治疗可继续同前。

经治医师：xxx
2011年1月11日10：00
今日查房：患者诉咳嗽、咳痰、气促喘息、心悸，但浮肿减轻，痰多，粘白色，难咯出，活动出现气促、喘息，心悸加重，精神饮食差，大小便基本正常，体温：36.4℃　　呼吸：22次/分
脉搏：76次/分　血压122/64mmHg，一般情况差，检查合作，颜面部浮肿，口唇仍中度紫绀，颈静脉充盈，颈动脉搏动增强，胸廓桶状，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺界下移减弱；双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，闻及散在哮鸣音，心浊音界左下扩大，心率76次/分，节律齐，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣搏动增强，闻及3/6级的心脏杂音，无心包摩擦音，双下肢浮肿减轻，临时继续加用“呋塞米”20mg利尿消肿治疗，临时给复查床旁心电图示：ST段改变、T波异常，余治疗继续同前，严密观察患者病情变化。

经治医师：xxx
2011年1月11日18:20

突发心前区激烈疼痛，频死感，数分钟血压70/40 ECG如下图
请给位同仁发表该病及急性心肌梗死的抢救方案及用药

广泛性ST-T压低（AVR外），考虑冠脉主干梗塞，不除外心包积液可能，进一步查体，建议做十八导联心电图、查心肌酶、做心脏超声。

诊断：1慢性气管炎急性发作，阻塞肺气肿，肺心病代偿期[肝不肿大，肝颈回流征（-），腹水征（-）虽有双下肢轻度浮肿（患者有低蛋白血症）心电图示，电轴左偏，心脏无顺时针逆转（照片不太清，怎么找不到V1——V3导联，我只在V4——V6导的左侧隐约看到一点V1，V2导），2导联无肺心P波，AVR导R波不大于0.5mV当然心电图对心衰的诊断有一定局限性，患者二尖瓣，三尖瓣闻及3/6级杂音，是收缩期还是舒张期，3级杂音多为传导对杂音性质鉴别有一定帮助，颈动脉搏动多见于主动脉关闭不全，高血压，贫血等应与三尖瓣关闭不全引起的颈静脉搏动相鉴别（颈静脉搏动触诊不明显），且三尖瓣关闭不全会引起颈静脉怒张。
2高血压3期1级（心衰症状，血压150/80mmHg,)
3左心衰3级（活动后气促，喘息，心悸，查体心脏左下扩大，心电图示左室肥大，）
4双下肺炎，肺门高密度阴影待查（有胸片可传上），另外患者腹壁静脉曲张，其血流方向为何，有无肝炎病史，腹部B超应该排除肝硬化，注意肺部高密度阴影性质（压迫上腔静脉）引起腹壁静脉曲张，
5肾功能不全。
6急性无Q波心梗，患者老年人，高血压5年，血压控制不理想，存在有冠状动脉硬化，在此基础上，慢性肺气肿，长期缺氧继发红细胞增多，血粘稠增高，饮水过水，不当利尿，诱发心梗，但长期卧床病人注意下肢血栓形成，肺栓塞或肺癌引起肺栓塞，出现类心梗症状，和心电图表现须鉴别，患者条件允许可做肺动脉造影，磁共振等，
辅助检查：腹部B超，心肌酶学检查，心彩超，肺动脉造影，胸CT，磁共振，出凝血时间，凝血酶原测定，
治疗，急性期可用尿激酶溶栓（成功率60%），抗凝（预防血栓扩大和防止再梗塞）冠内动脉成形术，
利多卡因抗心律失常，止痛，抗休克，补充血容量，升压，扩管，强心（多巴酚丁胺，注意用量，心电图心率达90-100次/分）24小时内慎用洋地黄，可试用生脉针等，注意酸碱平衡，电解质紊乱 及钾，镁补充，以上个人浅见，仅供参考。有言语冒犯者，请多多包涵。

从心电图及症状考虑急性非ST抬高性心梗，心源性休克。心电图表现该患者为冠脉三支病变可能性极大，急性血栓引发急性心梗。
治疗上：多巴胺升压、肾上腺素抗休克、呼吸兴奋剂、碳酸氢钠纠酸、心肺复苏，呼吸维持不住立即插管上有创，总之先维持生命体征。待病情平稳后在考虑下一步治疗。该患者病情很重，必死无疑。
从中教训：只关注患者心衰，不断利尿，可致电解质紊乱，低血容量、痰不易咳出。

补充一下楼上仁兄说的肺动脉栓塞也可引起猝死，当时需完善d-dimer及血气检查。

非ST段抬高性心梗不建议溶栓。急查，心肌三项，血细胞分析，电解质肾功及血气分析。患者心电图示：广泛ST段压低，考虑三支病变。非ST段抬高性心梗（高危组）首选接入治疗。目前患者生命体征不平稳，首先给予多巴胺跟硝普钠联合静点（根据血压调滴塑）以维持生命体征，低分子跟阿司匹林抗凝治疗，二尖瓣跟三尖瓣区应该是问及三级收缩期吹风样杂音。患者病情危重，明年的11号也许是他的忌日，祝他在天堂安息。（ 本论坛是基层医生论坛，这样的病例我在基层是没有见过，这样的患者讨论也没有什么意思，还不如多说说冠心病，心绞痛。跟心律失常的治疗呢）

病人抢救2个小时生命体征稳定转时ICU病房

看危重病人应慎之又慎，

看危重病人应慎之又慎，

我感觉还是肺心病和冠心病并存，有肺心病的患者肯定会有慢支。阻肺的