青川医云
青川医云发表于 2019-9-17 16:24:08 | 显示全部楼层

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目前,很多基层医疗机构都不同程度地存在不合理用药现象,主要原因是部分医生对抗菌药物临床应用指征不明确,存在诊断不全面及无指征使用抗菌药物情况;还有临床西医医生缺乏中医基础理论知识,对辨证用药理解不到位的情况。


尤其是临床西医医师开具中成药由于缺乏基础的中医理论知识,对中医证型的不了解,导致诊断不完整、不规范,无法保障患者用药安全。

本文主要对不规范处方、用药不适宜处方进行分析,以引起基层医生的注意。


不规范处方


1.无中医证型诊断


典型处方:


处方诊断:上呼吸道感染,咽炎

处方用药:日夜百服宁+感冒清热颗粒


感冒清热颗粒:疏风散寒,解表清热。用于风寒感冒,头痛发热,恶寒身痛,鼻流清涕,咳嗽咽干。开具中成药应明确证型,辨证用药,如若寒热不分,可能因用药与证型不符而影响治疗效果,甚至导致治疗失败或发生不良反应。


2.诊断不全面(包括无中医证型诊断)


典型处方:


处方诊断:头晕

处方用药:匹伐他汀钙片+银丹心脑通胶囊


匹伐他汀钙片:适应证为用于治疗高胆固醇症、家族性高胆固醇症。


银丹心脑通胶囊:用于气滞血瘀引起的胸痹,症见胸痛,胸闷,气短,心悸等;冠心病心绞痛,高脂血症、脑动脉硬化,中风、中风后遗症见上述症状者。


处方诊断仅为头晕,应明确诊断后再用药。


用药不适宜处方


用药不适宜处方问题主要集中用法、用量不适宜,适应证不适宜和药品剂型或给药途径不适宜,分别占不合理项目的28.60%、10.97%、10.65%;其余为重复用药、遴选药品不适宜、联合用药不适宜,存在配伍禁忌及不良相互作用,均占一定的比例。


1.适应证不适宜


典型处方1:


处方诊断:慢性咽喉炎,处方用药:金莲花分散片+裸花紫珠分散片+疏风解毒胶囊


疏风解毒胶囊用于急性上呼吸道感染属风热证,慢性咽喉炎用此药,属适应证不适宜。


另外,处方中同一用药目的,开具3种功效相近的中成药,属于重复用药。


典型处方2:


处方诊断:气虚血瘀证,冠状动脉硬化性心脏病

处方用药:复方丹参滴丸+硫酸氢氯吡格雷片


复方丹参滴丸主治气滞血瘀所致的胸痹,症见胸闷、心前区刺痛;冠心病心绞痛见上述症候者。辛散行气的复方丹参滴丸长期使用会耗气,处方中气虚血瘀证患者使用后加重气虚,不利于患者治疗,但急性期缓解可以用。与氯吡格雷合用不适宜,丹参与抗凝血药合用,可增加出血的风险。应谨慎联合,并监测出血的体征及症状。


2.遴选药品不适宜


典型处方1:


处方诊断:高血压,头痛,感冒

处方用药:氯沙坦钾氢氯噻嗪片+ 硝苯地平控释片+ 安神补脑液+ 感冒清热颗粒


安神补脑液成分:鹿茸、制何首乌、淫羊藿、干姜、甘草、大枣、维生素B1。功能主治为生精补髓,益气养血,强脑安神。用于肾精不足、气血两亏所致的头晕、乏力、健忘、失眠;神经衰弱症见上述证候者。属于滋补类中成药,感冒发热病人不宜服用;


另外,处方中开具感冒清热颗粒无辩证分型;其说明书中明确规定不宜在服药期间同时服用滋补性中药。


典型处方2:


处方诊断:胃溃疡,腰腿疼,神经根型颈椎病

处方用药:摩罗丹(浓缩型)+洛索洛芬片


洛索洛芬钠片,因抑制前列腺素生物合成,减少胃血流量,会使消化性溃疡恶化,说明书规定:消化性溃疡患者禁用,有消化性溃疡既往史患者慎用(会使溃疡复发)。


3.给药途径不适宜


如甘油灌肠剂应直肠给药,处方中为口服;甲硝唑阴道凝胶应阴道内给药,处方中错误录入为直肠给药。


给药途径问题可能医生在选择给药途径时疏忽大意而录入错误,建议临床医生加以注意。


用法用量不适宜


药物用法、用量问题,一直是不合理处方中较为普遍的问题,不合理比例较高,建议临床医生加强对本专业领域常用药品学习和认识,熟悉药品相关知识,准确掌握用药剂量,以免发生用药剂量、频次的错误,尤其是含毒性药材的中成药、外用贴膏剂更应引起注意。


典型处方1:


处方诊断:腰椎间盘突出,腰椎管狭窄,风寒湿痹证,肥大性脊柱炎。


处方用药:风湿祛痛胶囊(0.3g*30)1.5g/tid,口服10天 ;消痛贴膏  6贴/qd外用,5天;复方南星止痛膏6贴/qd,外用7天。


复方南星止痛膏:散寒除湿,活血止痛。用于寒湿瘀阻所致的关节疼痛,肿胀,活动不利,遇寒加重。外贴。选最痛部位,最多贴3个部位,贴24小时,隔日1次,共贴3次。处方中 6贴/qd不合理。


消痛贴膏:每贴敷24小时。急性期1贴一个疗程,慢性期5贴一个疗程。


外用膏剂大多含生草乌,生川乌,生南星等,不宜长期、大面积使用。


上述两种贴膏剂单次剂量偏大,说明书明确规定剂量的,按照说明书规定使用,说明书无明确规定的,建议单日用量不宜超过4贴,处方中同时使用功能相近两种外用贴膏剂也属于重复用药,建议选用一种即可。



典型处方2:


处方诊断:上呼吸道感染。


处方用药:头孢丙烯分散片(0.25g*12)0.5g/bid。


头孢丙烯分散片正确用法为:成人(13岁和以上)上呼吸道感染,每次0.5g,每天1次;下呼吸道感染,每次0.5g,每天2次;皮肤或皮肤软组织感染,每天0.5g,分1次或2次,严重病例每次0.5g,每天2次。处方中上呼吸道感染一日2次给药不合理。


除了头孢丙烯分散片之外,还有像奥美拉唑肠溶片、百令胶囊、麝珠明目滴眼液等药物,不同的疾病、不同的病情用药剂量和频次是不同的,临床医师应根据患者状况明确诊断后给予合理的用药方案。



联合用药不适宜


典型处方:


患者,男,64岁 诊断:糖尿病


处方用药:瑞格列奈片,阿卡波糖片,精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺30R)。


糖尿病患者如果单纯生活方式不能使血糖控制达标,应开始单药治疗,2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者,可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。


如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标,则可进行二联治疗,加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、TZDs、SGLT2抑制剂、胰岛素或GLP-1 受体激动剂。


三联治疗:上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标,则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素)。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。


瑞格列奈片是胰岛素促泌剂,不宜与精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺30R)联合用药,易导致低血糖。


重复用药


典型处方1:


处方诊断:脑血管病,肾虚血瘀证,瘀血阻络证,便秘,属热秘。


处方用药:培元通脑胶囊、三七通舒胶囊、一清片。


培元通脑胶囊成分为制何首乌、熟地黄、天冬、龟甲(醋制)、鹿茸、肉苁蓉(酒制)、肉桂、赤芍、全蝎、水蛭(烫)、地龙、山楂(炒)、茯苓、炙甘草。含有滋补类成分。


一清片成分为:黄连、大黄、黄芩,功能清热泻火解毒。两药药药性抵抗,不宜同用,属于联合用药不适宜。


另外,患者便秘属热秘,应用清热泻火药物,期间也不宜使用滋补类的中成药,次方属于遴选药品不适宜。


培元通脑胶囊和三七通舒胶囊功能主治相近,均用于缺血性脑血管疾病,建议选其中一种,按照中成药合理使用管理规定,同一亚型只能开具一种。


典型处方2:


处方诊断:冠心病。


处方用药:复方丹参滴丸、速效救心丸。


复方丹参滴丸(丹参、三七、冰片)与速效救心丸(川芎、冰片)均用于气滞血瘀型冠心病,处方中使用中成药没有辨证分型;且二者属于同一亚型的药物,常规一日三次给药,属于重复用药,建议只用一种即可。


另外,冰片性偏寒凉,二者同时使用冰片剂量累加,容易发生胃肠道不良反应。


存在配伍禁忌或不良相互作用


典型处方1:


处方诊断:冠心病,高血压,心衰。


处方用药:地高辛片、地尔硫卓缓释胶囊、苯磺酸氨氯地平片。


地尔硫卓降低肾及全身对地高辛的清除率,导致其血药浓度升高,而致洋地黄中毒的危险性增加,可引起严重的心动过缓。必须合用时,注意剂量酌减,并进行地高辛血药浓度监测。


典型处方2:


处方诊断:腰部损伤。


处方用药:虎力散胶囊、复方伤痛胶囊、骨质宁擦剂。


虎力散胶囊的主要成分是制草乌和复方伤痛胶囊中的天花粉存在中药“十八反”,属于配伍禁忌,不建议合用。


临床中,因为联合用药导致配伍禁忌、存在潜在不良相互作用或重复用药的情况较多,建议临床医生加强药物基础知识学习,了解药物的成分、药理作用等相关知识,安全合理使用药品。


无适应证用药(无指征使用抗菌药物)


典型处方:


处方诊断:慢性咽炎,气管炎。


处方用药:头孢丙烯分散片、清咽滴丸、养阴清肺口服液、金莲花颗粒。


慢性支气管炎、慢性咽喉炎、无需常规使用抗菌药物,只有在急性发作伴有细菌感染时方可使用,如果临床确实需要,应明确诊断。


另外,清咽滴丸,用于风热喉痹,咽痛,咽干,口渴或微恶风,发热,咽部红肿,急性咽炎见上述证候者。处方为慢性咽炎患者,用此药属于适应证不适宜。


抗菌药物临床应用是否合理,基于以下两个方面:


有无抗菌药物应用指征;选用的品种及给药方案是否适宜


根据患者的症状、体征、实验室检查、影像等结果,诊断为细菌真菌感染者,方有指征用抗菌药物;由支原体、衣原体结核分枝杆菌等病原微生物所致的感染,亦有指征用抗菌药物。

缺乏证据、诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无应用抗菌药物指征。


村医之家  宫淑艳

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