冠心病的辨证施治

冠心病属于中医学“真心痛”，“胸痹”的范围。

它以胸骨后、心前区出现发作性或持续性疼痛，或憋闷感，疼痛常放射至颈、臂或上腹部为特征。有时伴有四肢厥冷、青紫、脉微细。

病 因 病 理

本病多因平素体弱，或过食肥甘，或七情内伤所致。

本病发病部位在胸膺(ying)部，为阳气生发之处。

若心阳不振，脾阳不运，以致寒凝血瘀，痰浊内生，痰浊和瘀血，闭阻心脉，则血行障碍，以致胸阳不通而发生心前区疼痛，甚至影响到气血不通，阴阳不相顺接而出现昏厥。

心阳不振，既可由脾阳不振，命门火衰所引起，也可由心血不足而发生。而心血不足，常因肝肾不足所引起。

根据阴阳互根，阳损及阴，阴损及阳的道理，最后均可导致阴阳具虚。

故本病以心阳不振，气血失和，运行不畅，瘀血内阻为主要矛盾，但与肝、脾、肾三脏有密切关系。

辨 证 施 治

1 . 胸阳不振 心脉闭阻

主证：胸闷憋气阵发性心痛，心悸，气短，面色苍白，倦怠无力，畏寒肢冷，或自汗出，夜寐不宁，食欲不振，小便清长，大便稀薄，舌淡胖嫩，苔白润或腻，脉沉缓或结代。

治法：温助心阳，宣通脉络。

方药：瓜蒌薤白桂枝汤加减。

瓜蒌24克、薤白12克、橘红12克、丹参12克、桂枝9克、干姜9克、党参12克、甘草6克。

方解：胸阳不振，心脉闭阻，故见胸闷憋气，阵发性心痛，心悸气短，面色苍白。

中阳不运，故可见倦怠无力，畏寒肢冷，或自汗出，食欲不振，夜寐不宁，小便清长，大便稀薄。

舌淡胖嫩，苔白润或腻，脉沉缓或结代，皆为心脉闭阻之象。

方中瓜蒌、薤白化痰理气宽胸，通阳散结；桂枝、丹参温阳通脉，活血通络；橘红、干姜、党参、甘草温补中阳，阳气振奋，则阴邪自散。

加减：若胸闷甚者，加厚朴6克。

若胸痛甚者，加送服苏合香丸半丸至一丸。

2 . 气滞血瘀 心络受阻

主证：阵发性心胸刺痛，痛引肩背，胸闷气短，舌质黯，舌边尖有瘀点，脉沉涩或结。

治法：行气活血，化瘀通络。

方药：血府逐瘀汤为主方。

川芎6克、生地12克、当归9克、赤芍9克、桃仁12克、红花9克、枳壳6克、桔梗6克、柴胡3克、牛膝6克、甘草6克。

方解：气滞血瘀，阻塞心络，气机不畅，故阵发性心胸刺痛，痛引肩背，胸闷气短。

舌质黯，舌边尖有瘀点，脉沉涩或结，为血淤脉络的见证。

方中当归、川芎甘温辛散，以养血通经和络，配生地之甘寒以和血养阴，合赤芍、红花、桃仁、牛膝以活血祛瘀、通利血脉，柴胡、枳壳、桔梗之疏肝解郁，宣肺利气，以通达百脉，用甘草以和中。

总之，本方具有桃红四物汤与四逆散二方之综合作用，不仅能行血分之瘀滞，又善于解气分之郁结；能活血而不耗血，能祛瘀又能生新，且有桔梗之性升，牛膝之性降，意在使气血能升能降。从而产生“疏其气血，令其调达，而致和平”的效用。

3 . 脾虚聚痰 阻遏心络

主证：体多肥胖，嗜睡身倦，咳嗽痰稀，胸闷发憋作痛，头蒙如裹，心悸不宁，舌苔白厚或腻，脉滑或弦滑。

治法：健脾化痰，除湿养心。

方药：导痰汤加味。

姜半夏12克、胆南星6克、橘红6克、枳实6克、茯苓12克、炙甘草3克、瓜蒌15克、薤白头6克、生姜9克。

方解：胖人多湿，脾虚不运，聚湿成痰，壅滞胸膈，阻遏心络，则嗜睡身倦，咳嗽痰稀，胸闷发憋作痛，心悸不宁。

湿阻清阳不升，故头蒙如裹。

舌苔白厚或腻，脉滑或弦滑，均为痰湿阻滞之证。

方中半夏辛温性燥，功能燥湿化痰，消痞散结。

气机不畅则痰凝，痰凝则气机更为阻滞，故用橘红理气化痰，使气顺则痰降，气化则痰化。

痰由湿生，湿去则痰消，故以茯苓健脾利湿。

甘草、生姜和中补脾，使脾健则湿化痰消。

方中更加胆南星、枳实、瓜蒌、薤白宽胸理气化痰，使积聚之痰去，胸中正气得伸。

4 . 肝肾阴虚 心血瘀阻

主证：胸闷气憋，夜间胸痛，头昏耳鸣，口干目眩，夜寐不宁，盗汗，腰痠腿软，或足跟疼痛，舌质嫩红，脉细数或细涩。

治法：滋补肝肾，活血化瘀。

方药：养阴通痹汤加减。

生地18克、麦冬12克、女贞子15克、党参12克、瓜蒌18克、红花6克、桃仁泥9克、元胡9克、五味子9克。

方解：本证为肝肾阴虚，心血瘀阻所致，肝肾阴虚，则见头昏耳鸣，口干目眩，夜寐不宁，盗汗，腰痠腿软，或足跟疼痛，舌质嫩红，脉细数。

阴血不足，血流不畅，瘀滞内生，闭阻心络，故胸闷气憋，夜间心痛，舌边有瘀点，脉细涩。

方中生地、麦冬、女贞子、五味子滋肝肾之阴，党参、瓜蒌益气宽胸。红花、桃仁、元胡行气活血，化瘀生新以利血脉。

加减：若痛甚者加三七粉1克冲服，一日二至三次。

5 . 阴阳两虚 气血不继

主证：胸闷心痛，有时夜间憋醒，心悸气短 ，头晕耳鸣，食少倦怠，腰痠腿软，恶风肢冷，或手心发热，夜尿频数，舌质紫暗，苔白少津，脉细弱或结代。

治法：调补阴阳，益气养血。

方药：炙甘草汤加减。

炙甘草12克、党参12克、桂枝9克、生地12克、熟附子3克（开水先煎30分钟）、麦冬9克、薤白9克、当归9克、丹参12克、阿胶6克（融化）。

方解：气血两亏，血行不畅，心气不继，则见胸闷、心痛，有时夜间憋醒，心悸气短，舌质紫暗，脉结代。

阴血不足，故头晕耳鸣，手心发热。

阳气虚弱，故食少倦怠，腰痠腿软，恶风肢冷，夜尿频数。

苔白少津，脉细弱，又为阴阳两虚之候。

方中阿胶、生地、炙草、党参、桂枝、麦冬为炙甘草汤的主要成分，有辛润通阳，气血并补，通利血脉之功。加薤白、附子以助祛寒理气，当归、丹参养血活血，使补而不滞，通阳活血而不伤正。

加减：若阳气虚痹心痛甚者，亦可加服苏合香丸半丸至一丸。

若心痛持续（或未见心痛）而突然四肢厥冷，青紫，舌紫暗，苔白，脉微细，血压下降，是阳虚欲脱，宜回阳救脱。

急用四逆汤：附子9克（开水先煎三十分钟）、干姜9克、甘草6克。

合生脉散：人参6克、麦冬15克、五味子9克。加红花6克、当归15克。

注意上述各证在无痛期，应以治本为主。

如肝肾阴虚者，宜滋补肝肾用六味地黄汤加首乌、桃仁、红花；

若兼高血压者，除滋补肝肾外，更加潜阳熄风药（参考高血压病）。

若属心阳虚者，可用人参汤：人参9克、干姜9克、白术9克、桂枝6克、甘草9克。加失笑散3克（二次冲服）。

（村医之家  屈福生）