头孢到底能不能合用地塞米松？

“通常情况下二者没有必要合用

必要时分别应用，不得混合给药”

近期网上广泛传播一篇文章《地塞米松配伍头孢，20分钟后患者死亡》。文中作者讲到一老年女性患者因上呼吸道感染去村卫生所就诊，给予头孢曲松钠 4 g、地塞米松 5 mg、利巴韦林 600 mg 加入 0.9% 氯化钠注射液 500 mL 中混合静脉滴注后，患者20分钟死亡。作者质疑是由于地塞米松配伍头孢引发的过敏性休克。

“地塞米松配伍头孢”这种用药方法在基层确实较为常见，特别是感染伴有高热的患者。

目前为止，尽管还没有权威机构和权威专家明确指出，患者的死亡原因就是因为“头孢和地塞米松的不合理配伍”所造成（是否与患者的原发疾病如急性心梗有关？是否与药物引起的急性过敏性休克有关？这些问题还有待探讨），但由于后果很严重，因此还是有必要从理化配伍变化、药效学变化等方面对这一用药方法的合理性进行探讨和明确。

理化配伍变化不支持二者混用

不少基层医生认为“头孢可以配伍地塞米松”，理由是当二者混合输液时“并未观察到明显的沉淀或溶液颜色改变的现象”。但这不等于二者没有发生理化配伍变化。

比如可见改变与反应物和生成物的浓度有关，当新生成物浓度低于某一浓度时很难用肉眼观察到变化，并且有些物质本身就是无色、可溶的。

根据中国药典附录显示：

头孢呋辛钠加水制成溶液测定后的pH值为6.0～8.5。地塞米松在临床中常用的剂型为地塞米松磷酸钠注射液，该药的pH值为7.5～10.5。因此，头孢呋辛钠在水溶液中显弱酸性，相反，地塞米松磷酸钠显弱碱性。酸碱平衡是化合物稳定性的重要因素，两者在同一水溶液中进行混合存在发生酸碱反应的可能性。

另外，地塞米松分子结构中含2个烯键，具有一定的还原性，而头孢呋辛钠分子结构中含有多个亚氨基和酰氨基，具有一定的氧化性，两者混合可能发生氧化还原反应或聚合反应。　

其实，β-内酰胺类抗生素（包括青霉素类、头孢类）都不可与含醇的药物制剂合用，如氢化可的松、地塞米松等均以乙醇为溶媒，乙醇能加速β-内酰胺环水解，而使这类抗生素降效。

权威观点：

不赞成二者合用。如头孢曲松钠注射液的药品说明书中明确提示，由于本品的配伍禁忌药物甚多，应单独给药。

另外，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示：严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用。因此，不建议头孢菌素（或氨苄青霉素等）联用地塞米松。

药效学提示：

“通常情况下二者没有必要合用，必要时分别应用，不得混合给药”

1.地塞米松不能预防头孢菌素过敏

基层医生将二者合用的理由之一是用地塞米松预防头孢菌素过敏。

但据统计，头孢菌素类抗生素所引起的过敏性休克，多数在用药后5分钟内发生，其中在用药后30分钟内发生的过敏性休克，占80%以上。目前尚没有充分的临床观察证据证实地塞米松能降低药物迟发过敏反应的危险，更不能用于预防头孢菌素过敏。

如有一患者，女，40岁。有青霉素过敏史。因膝骨性关节炎行人工关节置换术。入手术室时，为预防过敏反应，静注地塞米松10mg；手术开始前30min给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3g缓慢静滴。静滴约0.3g时，患者胸壁出现密集分布的红色斑丘疹及风团，血压BP61/38mmHg，最后确认系头孢哌酮钠舒巴坦钠所致过敏性休克。

更值得注意的是，糖皮质激素类药物具有抑制免疫反应作用，如头孢曲松与地塞米松配伍后，地塞米松能掩盖头孢曲松的速发性过敏反应和迟发性过敏反应症状，过敏反应一旦产生，则不能及时发现，可能导致更严重的不良反应。

也就是说，在行抗感染治疗时，同时加用激素容易掩盖头孢类等抗菌药过敏的初期症状。

再者，地塞米松本身也可引起过敏性休克。通过对国内157例地塞米松致过敏反应的统计分析发现，157例患者的用药原因中，最多的为抗过敏或预防造影剂或输血导致的过敏，占44.59%；其次为治疗哮喘、支气管炎等所致，占22.93%；其中，静脉或肌肉途径给药所致过敏反应高达150例，占95.54%。

如有一患者，女，52岁。因B超定位输尿管结石不明确，行静脉肾盂造影。造影准备前静推地塞米松磷酸钠5mg。1分钟后出现心慌，嘴唇麻木，2分钟后患者出现呼吸困难，口唇发绀，3分钟后患者无自主呼吸，呼之不应，心率为0，呼吸为0。最后因过敏性休克抢救无效死亡。

2.不能把激素当做退热剂来使用

基层医生将二者合用的第二个理由是用激素快速退热。

其实，发热是临床多种疾病的一个症状，往往与病毒、细菌、原虫、霉菌等感染有关。对待发热，首先应弄清原因，由细菌感染引起的可使用抗菌药物。普通感冒或急性支气管炎，多由病毒引起，一般不需要使用抗菌药物，只需口服解热镇痛药等对症治疗。

激素虽能抑制内源性致热原的释放和直接作用于下丘脑体温中枢使体温下降或防治体温升高，但由于激素既能抑制体液免疫，又能抑制巨噬细胞与白细胞，从而有利于微生物的生长繁殖，使感染扩散，甚至激发霉菌或二重感染。

如有一患儿，男，4岁，主因发热，口腔溃疡就诊。医生给予强的松10mg口服，每日3次，3天后该患儿出现全身广泛性、弥漫性、出血性水痘，伴发感染。住院治疗多日，增加了患儿痛苦及家长负担。

虽然糖皮质激素能抑制细菌或病毒感染时内源性致热原的释放，抑制体温中枢对致热原的反应，可使体温下降。但是，糖皮质激素抑制炎症反应，使机体抵抗力降低，故可致感染扩散。而且应用糖皮质激素后使体温下降、食欲精神好转，掩盖病情真相和抗菌药物的不良反应，常会耽误诊断和治疗。

因此，地塞米松的说明书规定未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染应当禁用。

3.根据激素的应用原则，对不明原因的感染或抗生素尚未能有效控制的重症细菌性感染以及一般性传染病等应禁用激素。

但在药效方面，两者常联合应用治疗严重感染，如眼科感染、耳鼻喉科感染、呼吸科感染等疾病。如有人报道加用地塞米松后的头孢曲松联合托拉霉素的抗菌活性药高于头孢曲松联合万古霉素，在治疗脑膜炎时，更有利于脑膜炎症痊愈。

说明头孢曲松联合地塞米松在治疗严重感染时，可以使临床疗效提高。即严重感染患者是头孢类药物联合地塞米松的适应证。但建议两者分别用药，不是二者混合滴注。

（常怡勇）