2张致人死亡的处方分析，内容发人深省！

  处方一  

2007 年 9 月 30 日 ，患者黄某到卫生院就诊，诊断为：

• 上感；
• 痛风？
• 肾结石？

1.医生开具处方： 

• 5%GS250 mL＋头孢曲松钠 3 g；
• 5%GS250 mL＋辅酶 A100u＋三磷酸腺苷 20 mg＋维生素 C0.5；
• 10%GS250 mL＋葡萄糖酸钙 2 g。

静脉滴注进行治疗，患者用药后出现畏寒、胸闷、背痛等不良反应。次日凌晨 2 时 10 分许，送上级医院抢救，晨 8 时 06 分抢救无效死亡。

2.法院判决

卫生院在进行诊治时，对头孢曲松钠与葡萄糖酸钙的使用禁忌上未采取足够警惕注意义务，违反医疗规程，违规使用药物，造成黄某在诊治过程中出现不良反应。故被告的侵权行为成立，判决被告对原告的经济损失承担 80% 的赔偿责任，合计 59900.62 元。

3.处方分析

• 使用抗菌药物无指征。
• 违反配伍禁忌，头孢曲松不能与含钙的制剂配伍。

国家食品药品监督管理局发布关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知第一点规定：头孢曲松钠说明书警示语，本品不能加入哈特曼氏以及格林氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。

头孢曲松为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，可阻塞毛细血管和在组织中沉积并形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死。

因此，在任何患者中，头孢曲松不得与含钙注射液在同一根输液管中，包括通过Y形接口连续输注的含钙营养液同时给药。

※  常见的含钙注射液有：

• 氯化钙注射液、葡萄糖酸钙注射液、复方氯化钠注射液（林格注射液）、乳酸钠林格注射液（哈特曼注射液）、复方乳酸钠葡萄糖注射液等。

头孢曲松钠不能与含钙的注射液配伍，且需要注意的是在使用头孢曲松钠 48 h 内不宜使用含钙药物。

  处方二  

※  共使用4组药物：

• 第一组：0.9%NS100ml 配克林霉素0.45g和地塞米松注射液2mg。
• 第二组：5%GS100ml配阿米卡星注射液0.15g；
• 第三组：5%GS100ml配维库溴铵一支；
• 第四组：5%GS100ml配VC 2g、VB6 0.2g以及利巴韦林注射液0.3g。

1.事情经过

2016年4月29日媒体报道，某市4岁小男孩高某某在家发烧，送该市第三人民医院吊水后死亡一事。4月30日，该市医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》，鉴定书显示，根据医患双方提供的相关资料，鉴定专家组认为，第三人民医院医生储某某用药错误，用药与治疗不符；使用维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下）。鉴定结论是：构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。

5月2日，该市卫生主管部门决定撤销储某某科室主任职务，吊销医师执业资格，移交公安机关处理。该市警方以涉嫌医疗事故罪对相关嫌疑人立案侦查。

2.处方分析

这张处方犯了医生处方能犯的几乎所有错误：

• 未使用儿科专用处方
• 字迹潦草；
• 无临床诊断；
• 无药品金额；
• 无药师签名（审核和调配药师均无）；
• 一张处方开具11种药品；
• 典型的“三素一汤治疗”：使用抗生素、激素、维生素，大量液体，治疗极不规范；
• 感染治疗，下大包围:既治疗细菌感染又治疗病毒感染；
• 抗菌药物选择和联用不当，儿童应优先选择青霉素类或头孢类抗菌药物，抗病毒药选择不当；
• 使用克林霉素单次剂量过大,使用利巴韦林注射液单次剂量过大；
• 使用激素无指征；
• 维库溴铵没有规格和剂量；
• 用药与治疗不符，致命错误：将氨溴索写成了维库溴铵。

其他错误：药师未按《处方管理办法》相关规定进行审核和发药，即未予以审核处方就发药；护士在操作过程中，在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务（维库溴铵为全身麻醉辅助用药，麻醉科药品，不应用于普通科室）；医院抢救不规范(未针对药物维库溴铵进行抢救)。

  合理用药总结  

以上处方，发人深思，警钟长鸣，医务工作人员要保证患者用药安全，一定要安全、有效、经济、方便、适当的使用药物。首先在安全前提下确保用药有效，其次在安全有效前提下要经济、方便、适当使用药物。

具体包括： 

• 正确的诊断，用药才能有的放矢，特别对急症和重症早期尤为重要，一旦误诊后，可能会出现不良反应、甚至不可逆转后果、乃至危及生命；
• 注意病史、用药史、过敏史；
• 注意个体化用药；
• 严格掌握适应证、禁忌证； 
• 注意药物的相互作用，配伍禁忌等；
• 注意不良反应；
• 了解药动学与药效学，注意药物选择性（疗效高，毒性低）和用法（合理疗程和合理的停药）； 
• 注意方便用药，口服给药方便，而且较肌注、静滴给药安全性高，能口服不肌注，能肌注不静滴；
• 注意药物经济学。

保证患者用药安全，一定要安全、有效、经济、方便、适当的使用药物。

※  医生

• 一定要树立高尚的职业道德：爱岗敬业，有强烈的责任感，尊重生命、爱护患者，不断刻苦钻研医药学知识。

  
  

• 遵循合理用药原则：安全、有效、经济、方便、适当用药。

  
  

• 遵循合理用药依据：中国药典、药品说明书、新版医学教材、诊疗指南、遵循临床路径用药，医生在诊疗过程中要按照药品说明书所列适应证、禁忌证、药理作用、用法、用量、配伍禁忌、不良反应和注意事项制定合理用药方案，医生不得随意扩大药品说明书规定的适应证等 。

  
  

• 优先使用基药。

  
  

• 处方、医嘱定期评估。

  
  

• 处方和医嘱完成后，一定要进行自我检查，进行复查，发现问题及时改正。

※  药师：

  

• 药师需加强自我培训，提高自身业务素质。

  
  

• 药师加强处方、医嘱单审核、点评，严格执行“四查十对”制度。

  
  

• 使用合理用药系统，使用事前审方软件，进行事前干预，通过信息化手段最大限度减少药害事件发生。

※  护士

  

• 严格执行“三查七对”制度。

  
  

• 了解药物配伍禁忌、注意事项、用法、用量。

  
  

• 未使用过的药物，不熟悉的药物一定要查看说明书，发现问题及时反馈给医师。

※  大科主任、大科护士长

• 承担本科系合理用药平时督查、考核，配合职能科室对处方、医嘱现场点评。

※  职能科室

    

• 药学部牵头，医务科、护理部、院感等配合制定规定及考核细则，建立长效机制，动态监管，奖惩到位。

  
  

• 致人死亡处方分析，发人深思，警钟长鸣，希望医务工作者们树立高尚的职业道德：爱岗敬业，有强烈的责任感，尊重生命、爱护患者。按合理用药的原则、依据对患者进行用药，避免悲剧的发生。

合理用药永远在路上。

（医学界临床药学频道   大雪无痕）

参考文献：

1、 《医法迭影》

2、 安徽商报2016年报道

3、 头孢曲松、克林霉素、维库溴铵等相关药物说明书

4、 临床药物治疗学总论

5、 抗菌药物临床指导原则2015版