“甘露醇”错输成“甲硝唑”，患儿死亡！粗心惹祸！

又是一起输错药的医疗事故案例，警钟！警惕！

10月15日，江苏省宜兴市卫生健康委员会通报：9月8日，5岁患儿朱某某因“病毒性脑炎”入住宜兴市人民医院，当班护士按医嘱为其输注“甘露醇”时误将“甲硝唑”静滴，患儿当晚因抢救无效死亡。经初步调查，确认当班护士违反操作规范，已对2名当班护士作出辞退的决定，将对相关人员依法依规作出处理。目前医院已与患儿家属就善后事宜达成一致。

对于事件处理结果，有公众评论，造成如此严重后果的违反医疗规范操作行为，难道医院辞退就了事了？从医院角度来说，医院没有执法权，只能辞退护士，至于当事护士是否要追究刑责，这就归属公安部门来解决了。

 

这是一起明显的医疗工作失误事故。从医疗角度，对于该事件的看法，可谓是众说纷纭：

有人说，孩子本身病是很凶险的，死亡率也比较高，真的是甲硝唑致死吗？

有人说，甲硝唑是不会致死的，但本应该输的甘露醇没输，应该降的脑压没降下来，这就很有可能造成严重后果。

有人说，甘露醇快速静滴的，如果甲硝唑快速静滴了，那有可能增加心脏负荷引起心衰。另外甲硝唑本身不良反应很大，很多成年人挂了都受不了，一个五岁小孩，是不是挂下去没事还真不一定。

……

 

输错液，是不是直接孩子死亡的原因，还是加速了孩子的死亡，需要医疗事故鉴定。但无论如何，输错药这本身就已经是一个很严重的工作失误了，错了就是错了。执行医嘱三查七对是最根本的核对原则，对待病人应尽心尽责，对生命怀敬畏之心。

 

由该事件引发的4点思考

细观这一事件，有四点值得注意：

 

（一）工作失误，操作不当，理应担责，天经地义。被打错药被输错药，对于患者来说是无法接受的。输液配药三查七对不能形式化，严格做到，才能减少悲剧发生。医护人员的责任心，少不得。

 

（二）医疗机构的内部管理，绝不容懈怠，整改防范是关键。出了事故要处理，但更重要的是去解决事故的真正原因，避免再次出现此类事故。

1、要多层面查找漏洞，针对执行制度不严、流程混乱、查对不严等问题，医疗机构管理者应追根溯源，修订制度，完善流程，加强对护理人员的培训，堵住‘漏洞’才是治本良策。

2、不要仅着眼具体人和事，不良事件中，人的失误固然重要，但是管理上的疏忽和监管上的缺失更为重要。

3、建立“追问”和“倒逼”机制。由追问原因入手，反观现有的管理系统和制度，查找失效和缺陷所在，然后“倒逼”出合理、科学的系统和制度，并着手去完善。

4、高峰时段调整人力。在高峰时段增加人力，缓解当班护士的工作压力和心理压力，既减少了病人的等候时间，也有效提高了服务质量，降低了安全隐患。

10月9日，国家卫健委发布《关于提升社会办医疗机构管理能力和医疗质量安全水平的通知》，要求各级各类社会办医疗机构重点加强以下六个方面的工作，包括：加强依法执业、完善医院管理制度、规范诊疗行为、加强医疗质量管理与控制、加强医疗安全风险防范、加强人才队伍和医院文化建设，这6项都与医疗安全密切相关，若能切实按这6项做好工作，医疗机构的医疗质量安全才能更有保障。

 

（三）要反思：如何解决医护人员工作压力大、工作量大还要承担巨大风险的问题。现在的医护人员很辛苦，医生少，病患多，加班加点是经常性的，疲劳过度出错防不胜防。司机不能疲劳驾驶，同样的其实医护也不能疲劳工作，但往往现实医生护士加任务、加担子是常态。

 

（四）医疗事故案例是个象，不能因此而抹黑整个医疗系统。

 

类似输错液案例，不少

诸如此类输错液的案例，并不少。

• 2016年10月26日，94岁的吴某因为半年来双下肢活动不便，语言不清到国济医院就诊，诊断为脑梗死后遗症、冠心病、慢性哮喘等。11月16日院方误将别的患者的输注液体给吴某进行了输液，当天吴某就发生呼吸急促，哮喘持续状态，四肢抽搐，口角有白沫等，心率上升到145次/分，每分钟呼吸19次。吴某转院到北京电力医院。吴某最终于12月30日死亡，死亡诊断为感染性休克、菌血症、急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病急性发作、重症肺炎、支气管哮喘、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。

  
  

• 2019年4月7日，故城县医院儿一科护士李某、苏某在给当日准备出院的黄疸新生儿任某某输液时，由于未严格遵守操作规程，出现重复输注一组葡萄糖、维生素、磷酸肌酸钠、 奥拉西坦的差错，后家长提出异议后发现错误。家长担心药物对孩子有影响，造成耐药性和药物反应。院方表示输错的药不会对儿童有副作用，但承认管理有漏洞，对出错护士给予全院通报批评，暂按待岗处理，并向家长道歉。

  
  

• 2019年6月，四川雅安，一个6个月大的女婴因为转氨酶偏高需要输液治疗，父母就找医生开好了药，然后就按照医生开的药输液。但输了两三天孩子病情不见好转仍是哭闹，找医生问了医生又说开的处方没什么问题。后患儿家属发现自己手中拿到的药剂跟医生单子上的有点不一样，两种药虽然名字很接近，但仔细看却不同，原本应该是还原性谷胱甘肽，结果却拿成了乙酰古酰胺。经过调查，孩子确实输错了药。后孩子转入上级医院进行检查治疗，相关的责任人也停岗停职，根据后续调查严肃处理。

医护人员不比别的职业，在输液之前，一定要比对医生开的药方，确认一下，才能给病人输液，这也是一个合格医护人员必备的条件，不能因为一时的疏忽大意而毁了一个鲜活的生命。

 

另一方面来说，少输液也能减少事故发生。不用输液的病尽量还是不要采用输液。

 

门诊、基层限输趋势加强

过去几年，限制输液号角刚吹响的时候，第一站打得是二级以上医疗机构。基层诊所、社区卫生服务机构、村卫生室，取消/限制输液的步伐虽比医院门诊晚了几步，但一样是在“走”，而且有加快的节奏。

 

• 2017年，广东省下发了《关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》（下文简称《通知》），表示为了降低输液安全隐患，要对基层医疗卫生机构静脉输严格管理，并明确53种常见病原则上不得输液。

• 2017年，山东省发文，要求严控医疗机构抗菌药物使用，且村卫生室、诊所、社区卫生服务站使用抗菌药物输注活动，要经过县级卫生行政部门核准。

• 2018年，广西壮族自治区卫生计生委下发《自治区卫生计生委关于规范医疗卫生机构门诊静脉输液管理的通知》。要求基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室）、诊所、门诊部，逐步减少门诊静脉输。

 

而就在上个月，9月11日起，山东省莱州市卫生健康局要求对辖区内给予静脉给药许可备案的一级以下医疗机构（含村卫生室），停止静脉给药服务，违规的机构将给予严厉处罚。

 

多地的诊所因为违规应用抗菌素被处罚，诊所被处罚的原因主要为两种：第一，使用未取得抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方，此种违规处罚力度最大，最高达近两万元处罚金；第二，未经县级卫生行政部门核准擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动，处罚金额最低也有4000元。

 

有些基层医生吐槽基层限制输液更没有活路可走了，但现实是，不管愿不愿意，限制输液未来会是一种常态。自上而下的限抗，基层医生必须高度重视，逃避无用，要早做准备面对。作为基层医生收入来源主要之一的输液，输液少了，收入是少了，但同时风险也是少了。

医护人员就是一脚在天堂一脚在地狱，一脚踩在法律一脚留在人间，慎独精神永远不能忘，为了他人生命安全也为了自己。医生护士，生命的责任大于天，一刻也马虎不得。健康所系，性命相托……

（红杏e生）