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X-DC发表于 2019-11-7 16:27:04 | 显示全部楼层

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XXX(降压药)1#qd po 07。


小张医生毫不迟疑地在医嘱单里下发了某某降压药物的医嘱。


小赵护士熟练地备药,并在第二天早上7点钟准时将药片下发到病房。


王大爷的老伴儿最近体检查出了高血压,诊室里,桌子的这头儿,没等小张医生嘱咐,“我知道,早上起来吃!”陪老伴儿来看病的王大爷一摆手说道。他常年口服降压药。


高血压药,早上吃。这是常识。虽然大部分降压药物的说明书上没有特别强调这一点。


最近,有人挑战了这一约定俗成的规矩。


在《欧洲心脏杂志(ESC)》上,来自西班牙维戈大学的研究团队用数据证明:降压药,晚上吃,才能带来更多的心血管益处!


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图1:睡前高血压治疗降低心血管风险:Hygia时间疗法试验


他们是谁?都吃了什么降压药?


这项研究共纳入19084位平均年龄60.5 ± 13.7岁的高血压患者[定义为收缩压(SBP)≥140 mm Hg或舒张压(DBP)≥90 mm Hg]。受试者中有10614名男性,8470位女性。其中晨起服用降压药物的有9532人,睡前服用降压药物的有9552人。在平均随访的6.3年期间,至少每年一次对受试者进行连续48小时的动态血压监测。


这些患者应用的降压药物为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子通道拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂和利尿剂这几大类常见降压药物中的一种或多种。


根据“晨起服药”和“睡前服药”将受试者分为两组后,研究人员首先比较了一下研究甫一开始这些人的部分重要血生化、肾功能等指标,在随访结束时再次进行比较。


经过简单的对比,有意思的结果跃然纸上:如下图所示,6年前本来在两组间无差异的指标,经过了6年的“你早上吃药”,“我睡前吃药”的背道而驰,与晨起服药组相比,睡前服药组的“坏指标”,如血肌酐、低密度脂蛋白胆固醇、日常SBP、DBP、脉压差(PP)、睡眠SBP和DBP、48小时平均SBP和DBP、非勺型血压占比,都出现了显著下降;而“好指标”如高密度脂蛋白胆固醇、肾小球滤过率(eGFR)、睡眠时间相对SBP和DBP下降则出现了显著上升。


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图2:6年随访两组间对比


下降,各种风险统统下降!


深入逐层分析受试者具体结局、心血管结局和各种心脏疾病,得到的结果就更振奋人心了。在校正了混杂因素(包括年龄、性别、2型糖尿病、慢性肾病、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇、既往心血管疾病事件、睡眠平均SBP、睡眠时间相对收缩压)后,睡前服用降压药的这波受试者,各种风险都明显下降了!


如下图A所示:


  • 总事件风险降低42%(所有原因的死亡、心肌梗死、冠状动脉血管重建、心力衰竭,缺血性和出血性中风、心绞痛、周围动脉疾病、视网膜动脉血栓闭塞、短暂性缺血性发作)


  • 心血管疾病事件风险降低43%(心血管疾病死亡、心肌梗死、冠状动脉血管重建术、心力衰竭、中风、心绞痛、外周动脉疾病和短暂性缺血发作)


  • 各种心血管疾病风险下降45%(心血管疾病死亡、心肌梗死、冠状动脉血管重建术、心力衰竭、中风)


  • 中风风险下降49%;


  • 冠状动脉事件风险下降44%(心血管疾病死亡、心肌梗死、冠状动脉血管重建术)


  • 心脏事件风险下降43%(冠脉事件和心衰)


  • 次要事件风险下降40%(心绞痛、外周动脉疾病、视网膜动脉血栓闭塞、短暂性缺血发作)


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图3:校正后风险比


如下图所示,心血管疾病结局的Kaplan-Meier累积危险曲线也一目了然地展示,与晨起服药(上方蓝线)相比,睡前服药(下方红线)的危险程度远远降低。


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图4:Kaplan-Meier累积危险曲线


睡眠血压远比清醒时血压更重要!


关于这一系列差异显著的研究结果,研究的第一作者,Hermida教授表示,目前的高血压治疗指南没有提到或推荐任何首选的治疗时间。但是,为了达到“降低早晨血压水平”这一具有误导性质的目标,医生们最常建议早上服用降压药物。


然而,Hygia项目(本研究为Hygia研究项目之一)之前曾报道过,无论在清醒时或看医生时测量的血压如何,人在睡眠时的平均收缩压是心血管疾病风险最重要和最独立的指标。此外,没有研究表明,在早上治疗高血压可以降低心血管疾病的风险。


不过,这项研究存在一定的局限性,比如在不同种族中,是否可以得出同样的结论;在轮班(夜/白班或三班)的个体中是否同样适用等。


Hermida教授总结道



这项研究的结果表明,睡前服用降压药比醒来时服用血压控制得更好,最重要的是,高血压患者死于心脏和血管疾病的风险大大降低。


好了,作为医生的你,在面对血压始终控制不佳的患者时,这项研究的结论是否会带来一点启示呢?


面对不按常规出牌的病况,采用不同寻常的办法,换个思路解决问题,会得到期盼已久的结果也说不定~



小贴士


Hygia项目由西班牙北部加利西亚社会保障卫生服务系统内的40个初级保健中心组成。共有292名接受了动态血压监测方面的培训的医生参与该项目。


动态血压监测是指患者戴上特制的袖带,在白天和晚上定时记录血压。


医学界心血管频道

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