halo111
halo111发表于 2019-11-12 08:21:20 | 显示全部楼层

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她,28岁,怀孕6周的时候,反复出现了呕吐。一开始,家里的老人不以为然,怀孕嘛,哪有不吐的人呢,熬一熬就过去了,过去就好了。

她听了老人的话,就没太担心,也没去医院检查和治疗。没想到,她的呕吐越来越频繁。2个星期后,她终于受不了啦,来到医院检查。医生给她抽血查甲状腺功能的时候,她还不以为然。

等到化验结果一出来,她就开始担心了:甲状腺激素升高。

甲状腺是个内分泌器官,甲状腺激素会受到内分泌系统的影响。孕妇怀孕的时候,内分泌系统会发生很大的变化,所以,甲状腺的内分泌功能也会改变,今天,我们就来谈谈甲状腺功能和怀孕的方方面面。

怀孕时,胎盘会大量分泌人类绒毛膜性腺激素(hCG),HCG具有类似促甲状腺激素(TSH)的作用,会让孕妇在前3个月血中甲状腺素浓度增加,(包括T3、T4,FT3、FT4)。

据文献统计,这种情况发生的概率是0.2%-0.3%。有些人严重的呕吐,往往和甲状腺素的升高有关。文章开头提到的她,就是这种情况,我们还分析下,她要不要特殊的处理。

首先,她在备孕的时候,做过体检,其中就查了甲状腺功能,没有发现过甲状腺功能有异常。

其次,除了呕吐,她没有一般甲亢病人的症状。

甲亢病人的症状主要有:心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺大等症状。

所以,我们就叫她这种情况叫生理性甲亢,或者已过性甲亢,一般不需要处理。

那么,有些人问了,我如果孕期没有检查甲状腺功能,还能这样确诊和处理吗?

这也有办法,我们可以大约20天左右复查一次甲状腺功能,一直随访到4个月左右。如果在孕10周左右,甲状腺激素就开始慢慢下降,那就可以确认是生理性甲亢,一般不用特殊处理。一般来说,到孕5月的时候,甲状腺功能就会趋于稳定和正常了。

孕妇患甲亢发病率约0.05%-0.3% ,孕妇大多在怀孕前,就已经有了甲亢,那么怀孕以后,由于HCG的影响,甲亢的症状会加重。

怀孕期间甲亢的病人中,95%患 Graves病( Graves’ disease),导致该疾病的原因是免疫系统失调,通常与甲状腺刺激性抗体有关。比较少见的病因是妊娠滋养层疾病(俗称葡萄胎)、甲状腺毒症、结节性甲状腺疾病(Goiter)。

孕妇甲亢如果没有用药物好好的控制,甲亢症状严重则会引起流产、早产、胎儿生长迟滞;孕妇也容易有贫血、感染、妊娠毒血症、胎盘剥离、贫血、产后出血。最严重的,产妇会出现甲状腺危象,造成充血性心力气衰竭,就会有很高的死亡率。

孕妇患甲亢会导致出生低体重儿、流产及死胎,也会增加新生儿死亡率。文献有证据,孕妇甲亢和与胎儿先天畸形有关,尤其是唐氏综合症(Down’s syndrome)。

除此之外,孕妇本身的免疫球蛋白(Immunoglobulin G)会穿过胎盘而引起胎儿甲状腺功能异常。如Graves病的甲状腺刺激抗体,会穿过胎盘刺激胎儿并发甲状腺毒症(发生率约10%)。若没有适当治疗,将有50﹪的周产期死亡率。婴儿也会出现生长迟缓、肝脾肿大以及囟门过早闭合,甚至导致婴儿日后智力障碍。

因此,怀孕前,要查甲状腺功能,一定要控制好甲亢。患甲状腺功能亢进的孕妇不能任意停治疗甲亢的药物,比起没有怀孕的时候,更加要严格按时用药。

孕妇患甲亢的治疗,抗甲状腺亢进药物有许多种,一般都给与最安全的药物。我国和美国最常采用口服丙硫氧嘧啶(Propylthiouracil PTU),欧洲及加拿大则采用口服甲亢平(卡比马唑 Carbimazole)为主,但有报导指出 甲亢平 容易造成胎儿头皮缺陷。当PTU无效或过敏时才改用其他药物。

孕妇合并甲亢,一般不采取手术治疗。我们已经好多年不开这种刀了。开刀通常是在药物控制无效之后才使用的的手段,最好在妊娠中期做。

放射线碘131治疗孕妇合并甲状腺亢进是绝对禁止的,(除非孩子确定不要了。)因为放射线碘会通过胎盘,胎儿的甲状腺吸收了此种碘,会破坏胎儿甲状腺,从而造成胎儿先天性甲状腺功能低下。

说完孕期的甲亢,我们来说说孕期的甲低。


前几天,朋友的妹妹在孕检的时候,查出甲状腺功能中的FT4偏低,很紧张,问我怎么办?

我在解决了她的问题以后,想到这个问题其实很常见。孕妇甲状腺功能低下,对于胎儿的危害很大,轻则影响胎儿智力,重则流产死胎,所以今天,我就和妇产科医生一起,来写这个文章,希望对大家有用。

孕妇中,有 0.3-0.5% 的人会发生甲状腺功能低下,2-3%的人会发生亚临床型甲状腺功能低下。5-15% 的女性在育龄期会发现有甲状腺自身免疫抗体的存在。

除了碘缺乏以外,慢性自身免疫性甲状腺炎是造成甲状腺功能低下的主要原因。其他原因还包括接受过放射性碘消融治疗、甲状腺亢进手术或甲状腺瘤手术、先天性甲状腺功能低下、和少见的淋巴细胞性垂体炎。

因为胎儿在10至12周的胚胎期间,发育要仰赖母体的甲状腺激素。12周后胎儿自身甲状腺才开始分泌甲状腺激素,但是量不够,还需要母体供应甲状腺激素。所以,孕妇缺碘或者甲状腺功能低下,不仅会危害自己健康,还会危害胎儿健康。 

孕妇甲状腺功能低下,可能会造成流产和死胎。怀孕初期甲状腺功能低下可增加先兆子痫的风险,会造成胎儿智力低下,会提高婴儿出生死亡的风险。此外,孕妇甲状腺功能低下也和妊娠糖尿病及早产有关。 

孕妇甲状腺功能低下的常见症状包括:疲劳、怕冷、皮肤干燥、情绪低落、便秘等。但是,在孕妇中的甲状腺功能低下,有些人可以没有明显的临床症状,有些有明显的临床症状,却容易被误认为是怀孕的反应。

甲状腺功能低下,有些孕妇没有明显的临床症状,此时却可以危害到孕妇和胎儿的健康了。

因此,甲状腺功能测定,是非常重要的一个筛查手段。

特别要注意的是, 绒毛膜促性腺激素(HCG)有类似于促甲状腺激素(TSH)活性,  孕妇体内因为绒毛膜促性腺激素(HCG)升高,会导致孕妇血液中TT3和TT4,FT3、FT4等升高.TT4可以升高到平时的1.5倍。甲状腺激素的升高,会负反馈,导致TSH分泌减少。

也就是说,针对普通正常人的TSH正常标准并不适用于孕妇,针对孕妇的标准要做调整。

以美国内分泌学会 2012 年的建议(2017年的建议没有改变),怀孕14 周以前,TSH正常范围在 2.5 mIU/L以下,14周以后,TSH正常范围在 3.0 mIU/L 以下。(普通正常人的正常参考范围在0.4-4.0 mIU/L。)

怀孕14周以前,促甲状腺激素(TSH)升高,可以诊断为原发性甲状腺功能减低。怀孕14 周以前,TSH正常范围在 2.5 mIU/L以下,不是普通人的 参考值0.4-4.0 mIU/L。 甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO-ab) 或甲状腺球蛋白 (TG) 检测可以确认自体免疫的来源。

怀孕14周以后,血清T4在正常或明显低于正常值可以作为鉴别亚临床型甲状腺低下和明显甲状腺功能低下,这个正常值也是孕期的特殊正常值。总 T4 在妊娠14周以后,可经由非妊娠期的总 T4 范围50-150 nmol/L的 1.5 倍来进行调整。此外,在怀孕期间,游离 T4 是一个变化的过程。妊娠期间FT4的高峰出现在8~12周,然后下降,在孕20周才回到非妊娠水平。

接下来,我们来讲讲孕妇出现甲状腺功能减退或者亚临床型甲状腺功能减退,该怎么办?

A、孕妇游离甲状腺素偏低、促甲状腺激素(TSH)偏高,就是甲状腺功能低下,那就直接补充甲状腺素,商品名优甲乐。

B、孕妇游离甲状腺素还在正常范围内,但促甲状腺激素(TSH)比正常范围高,叫做“亚临床甲状腺功能低下”(Subclinical hypothyroidism)。

亚临床甲状腺功能低下的孕妇,是否要补充甲状腺素,2017 年美国甲状腺协会的指引,则建议先测 甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO-ab) 。

该协会认为,出现以下情况的任何一条,建议补充 (Strong recommendation) 甲状腺激素:

1、甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO-ab) (+),TSH > 怀孕参考范围上限。

2、甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO-ab) (-),TSH > 10 mIU/L。

该协会认为,出现下面情况,可以考虑补充 (Weak recommendation) 甲状腺激素:

1、甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO-ab) (+),TSH > 2.5 mIU/L,但 < 孕期参考范围上限。

2、甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO-ab) (-),TSH > 怀孕参考范围上限,但是 < 10 mIU/L。

不建议补充的是:

甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO-ab) (-),TSH 正常 (如果当地实验室没有针对怀孕的参考范围,则以 < 4.0 mIU/L 为准。

另外,甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO-ab) (+),TSH 正常的孕妇,建议每四周测 TSH 直到怀孕中期,到怀孕接近 30 周时至少再验一次。

接下来,我们来说说甲状腺功能低下的预防。

首先,备孕的时候,要查甲状腺功能全套,包括甲状腺的各种激素和抗体,目前国内是8个项目。甲状腺功能全套正常,当然可以怀孕。如果甲状腺功能低下,就要治疗。

如果怀孕前已被确诊有甲状腺功能低下,我们建议怀孕前要事先调整甲状腺素片量,使血清促甲状腺激素 (TSH) 不超过 2.5 Miu/L,在妊娠期的第 4 到 6 周前,通常需要增加甲状腺素片 的剂量,并可能需要增加 30% 或更多。

其次,在第一次产检的时候,不管你有没有甲状腺功能减低的临床症状,建议每个孕妇都要查甲状腺功能全套。

最后,我们来说说孕期补充碘的问题。

孕妇的肾小球滤过率,比平常增加了 50%,会有更多的碘从尿中排出。前面讲了,女性孕期性激素导致球蛋白增加,要合成出更多甲状腺素,以提供胎儿足够的甲状腺素和碘,这样,使得孕妇比一般人更容易缺碘。

WHO 建议每日碘的平均摄取量,14 岁以上的一般人是 150 微克。但是妇女怀孕时,建议每天要摄取 250 微克。平均不要超过每天 500 微克。

除了一般人应该注意每天平均摄取足够的碘,怀孕时应该额外补充 100-150 微克。碘含量非常高的海带,正常人可以多吃。

有自体免疫甲状腺疾病的孕妇,如果补充太多碘,反而可能刺激抗体生成,造成甲状腺功能异常,所以应该谨慎补碘

这篇文章因为太专业,一些数据无法绕过去, 为了校对这些数据,我们查资料和校对,也很吃力呢! 

大家看起文章来有点枯燥,需要一定的医学知识才能读懂,所以本文主要的读者是年轻医生,希望他们读了以后,能知道目前教科书还没写的内容。

作为普通忍,读完文章,你只要知道,孕期甲状腺功能异常,会危害胎儿健康,严重的会生下呆小症的孩子。在孕期前三个月,有些孕妇甲状腺激素升高是正常的,不用害怕,不需要吃药;而有些孕妇甲状腺素正常,却可能是甲状腺功能低下,需要处理。

也就是说,备孕期和孕期都要重视查甲状腺功能,普通化验单上,甲状腺功能正常的参考范围,不一定能够给孕妇做参考,孕妇是不是甲亢或者较低,需要求助专业人员。

(白衣山猫)

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