咳嗽只会抗感染？基层解决慢性咳嗽就分两步！

咳嗽是人体的防御性反射，通过咳嗽引起的肺内空气喷射，可以将呼吸道异物或分泌物排出体外，有利于疾病的康复。

但如果咳嗽一直存在，由急性转为慢性，常会对患者的工作、生活造成严重的不良影响。慢性咳嗽是基层医生经常遇到的病症，应如何开展慢性咳嗽的诊治呢？

到底什么是慢性咳嗽？

 

首先我们要明确什么是慢性咳嗽。它的初步诊断包含3个条件：

 

① 通过病史询问和体格检查确定咳嗽为主要症状（重点询问是否正在服用ACEI类药物）；

② 明确咳嗽持续时间大于8周；

③ 胸片结果提示肺部无明显病变。

 

即慢性咳嗽患者是以咳嗽为唯一或主要症状，咳嗽症状持续8周以上且胸片未见明显异常者。

5大病因

 

2018年我国咳嗽指南指出：慢性咳嗽的最常见病因包括上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变应性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC），变应性咳嗽(AC)，这五个病因占门诊慢性咳嗽病因的70%-95%。

1、上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）：包含咽、喉、扁桃体、鼻部疾病引起的以慢性咳嗽为主要表现的综合征。患者具有鼻部、咽部基础疾病史，症状除咳嗽、咳痰表现以外，有鼻咽部相关的不适，如鼻塞、鼻腔分泌物增加、咽后黏液附着及鼻后滴流等感觉。

 

推荐检查：怀疑鼻窦炎时，首选CT检查，必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检查等。

 

2、咳嗽变应性哮喘（CVA）：以咳嗽为唯一或主要临床表现的特殊哮喘类型，是我国慢性咳嗽最常见病因。患者特征性表现为夜间刺激性干咳，虽无明显喘息、气促的症状或体征，但存在气道高反应性。

 

推荐检查：支气管激发试验，诊断条件满足PEF日平均变异率>10%或支气管舒张试验阳性，诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高也有助于诊断。

 

3、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：疾病以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，不影响肺和气道功能。患者常表现为某些刺激因素（油烟、异味、冷空气等）诱发的慢性刺激性咳嗽，患者无气喘、呼吸困难等症状。

 

推荐检查：诱导痰细胞学检查（嗜酸粒细胞比例>2.5％）。肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF日平均变异率正常。

 

4、胃食管反流性咳嗽（GERC）：是胃食管反流病的一种特殊类型，由胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致慢性咳嗽为主要表现症状的疾病，40%～68%的患者还可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状。

 

推荐检查：24 h食管pH值-多通道阻抗监测。即使监测结果正常，也不能排外该病可能。

 

5、变应性咳嗽（AC）：患者有过敏性疾病史或过敏物质接触史，表现为慢性咳嗽，多为刺激性干咳。痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应，临床上表现为刺激性干咳。

 

推荐检查：外周血常规、变应原性皮试，血清IgE检查。

通过开展一系列检查，往往可以进一步明确病因，提供针对性治疗。但对慢性咳嗽的各种病因进行全面的辅助检查，在基层医院和一些未引进相关检验设备的大医院并不容易实现。因此，以临床线索为导向的经验性治疗往往更有用武之地。

经验性治疗两步走

 

步骤1：根据患者病史推测可能的病因进行相应治疗，治疗有效则初步诊断得到印证。

 

患者如有夜间或凌晨刺激性干咳，可先按CVA进行治疗，首选支气管舒张剂和ICS（吸入性糖皮质激素）；

 

患者如咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感则优先考虑GERC，予抑酸剂或联用胃肠促动力药；

 

患者咳嗽后伴流涕、鼻塞、频繁清喉、鼻后滴流感，可按照（UACS/PNDS）治疗，如考虑为变应性鼻炎引起，则推荐使用抗组胺药联合鼻腔吸入糖皮质激素；如判断为细菌性鼻窦炎引起，则推荐用阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类抗生素药物作用不少于2周，同时联合吸入糖皮质激素疗程3个月以上。

 

临床线索为导向的经验性治疗存在明显的局限性，比如鼻后滴流感并非UACS独有，很多UACS者并无鼻后滴流或反复清咽喉的动作；近一半的GERC仅仅以咳嗽为唯一症状，而不伴有反流、烧灼感等。针对于此，我们用后续步骤进一步补充。

 

步骤2：将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽、UACS和GERC三种。

 

其中激素敏感性咳嗽包含CVA、EB、AC，可以统一使用吸入性糖皮质激素（ICS）进行经验性治疗。具体操作：先口服小剂量糖皮质激素（口服泼尼松10-20mg/d连续1周），症状缓解后改为ICS治疗，同时可联合β2受体激动剂，疗程8周以上。推荐复方制剂布地奈德/福莫特罗，氟替卡松/沙美特罗等，缓解咳嗽方便有效。

 

若短期口服糖皮质激素症状未缓解，则考虑为UACS和GERC，接下来就对应这两种可能，选择其一进行治疗，如治疗后症状好转则可明确诊断。美敏伪麻溶液和复方甲氧那明可用于UACS、AC的经验性治疗。

 

通过依次进行的覆盖治疗，虽然可能治疗有效，但不知道确切病因，它作为补充办法，可以简化治疗流程、提高治疗的成功率。

另一种方法：以病因为导向的经验性治疗

 

按五个病因治疗的难易程度进行分类，优先治疗常见、简单且起效快的病因，后处理少见、疗程长、起效慢的病因。这种方法适用于疾病特征不典型，或可能同时存在多种病因的情况。

 

具体操作，先针对CVA、UACS、AC予复方甲氧那明治疗1周，有效则继续治疗；如无效则针对CVA（支气管舒张剂无效者）和EB，予口服小剂量激素治疗1周，有效者改用ICS，或联合β2受体激动剂维持治疗，无效者则切换针对GERC的抗反流治疗。此方法同样能取得较好效果。

经验性治疗3大注意要点

 

1、CVA、UACS、AC、EB的经验性治疗疗程为1-2周，GERC则至少2-4周；口服糖皮质激素一般不超过1周。对治疗有效者，需回归到相应咳嗽病因的标准化治疗方案上进行后续治疗。

 

2、咳嗽伴有咳脓痰、流脓鼻涕者可用抗菌药物，但多数病因与感染无关，经验性治疗时应避免滥用抗生素。

 

3、经验性治疗有一定的盲目性，缺乏全面的辅助检查也可能造成一些严重疾病，如支气管肺癌的漏诊。对于不能用经验性治疗缓解症状的患者，要及时考虑转诊至上级医疗机构进行进一步诊治。（全科论坛）

全面透彻