李逍逍
李逍逍发表于 7 天前 | 显示全部楼层

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严重过敏反应可能会导致过敏性休克,一旦发生,如不迅速抢救,则可导致患者死亡。


因此,抢救必须争分夺秒,快速有效!


过敏性休克首选肾上腺素,其次扩容、激素治疗。正确而及时地应用肾上腺素和激素,关系着患者的生命。

01

过敏性休克,正确应用肾上腺素是关键


站友留言:胡大一主编的《循证内科学》在过敏性休克抢救这一内容里提到,0.1% 的肾上腺素 0.3~0.5 mL 立即皮下注射或者肌注。


除了剂量要求,肾上腺素具体该怎么用?


1. 过敏性休克  早期给予肾上腺素


2019《AHA 心肺复苏及心血管急救指南》:建议使用肾上腺素应对过敏反应,通常会给有过敏性休克风险的人开具处方并建议携带肾上腺素自动注射器。


对于成人和 30 kg 以上的儿童,肾上腺素的推荐剂量为0.3 mg,对于 15 至 30 kg 的儿童,肌内肾上腺素的建议剂量为 0.15 mg。


若患者对第 1 剂无反应,而高级生命支持要 5~10min 后才能到达的前提下,给予第 2 剂肾上腺素


2. 严重过敏反应  首选肌内注射    


在大多数严重过敏反应情况下,肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重,肌内注射没有使症状缓解,可以考虑静脉途径给药。


为什么不皮下注射呢?


站友分析:按照休克的血流动力学变化,皮下供血肯定是不足的,因此皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉给药,但静脉给药需稀释后小剂量缓慢推注,或者放到液体点滴。


只要不是复苏,严禁肾上腺素原液静脉推注。过敏性低血压/休克中或者稀释 10 倍,或者放到液体中静脉点滴。


3. 肾上腺素是把双刃剑  指征掌握要正确


一旦决定给予肾上腺素,无论是肌内注射还是静脉注射,均要充分考虑给药的风险。包括过量和不足量应用肾上腺素,都是过敏性休克抢救的常见错误。


当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时,可能会导致患者恶心、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT,甚至 VF 而死亡。


有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时,可能会导致治疗不足,加重休克和呼吸困难等。


因此,在抢救重症过敏反应,尤其是过敏性休克时,肾上腺素是一把双刃剑。


4. 给药方式:剂量、浓度要搞清  


肌注:浓度 1:1000(即 1mg/mL),一次性肌注量为 0.2 ~ 0.5 mg,也就是 0.2~0.5 mL。


静脉:浓度 1:10000(即 0.1mg/mL),对于无心脏骤停的过敏性休克可以用 0.05 ~ 0.1mg 肾上腺素(1:10000)静注。


即每次用 0.5~1mg 加生理盐水稀释到 10mL,缓慢静注 5 分钟以上,有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。


外,指南还提供了一种 0.1~0.5mcg/min/kg 的持续静脉滴注的用法,可替代静推应用。


提醒:切不可将肌注药物直接静脉用药。如果进行静脉用药,要有持续心电监护防止高血压危象和室颤,因此应用过程中建议血液动力学检测。


另外,及时给予肾上腺素后,激素的抗炎抗休克也是必不可少的。


但是,激素药种类较多,过敏性休克的患者,是选用甲强龙还是地塞米松呢?


02

氢可、地米、甲强龙,如何而选用见仁见智


站友留言:糖皮质激素因为起效慢,所以在过敏性休克中是次选药物。胡大一主编的《循证内科学》里面提到这样使用:氢化可的松 200~400mg 或者地塞米松 10~20mg 静脉滴注。


为什么不推荐甲强龙呢?氢化可的松和地塞米松的使用,又有什么不同呢?


其关于过敏性休克,激素用药选什么,如何用,是个见仁见智的问题,不同的临床情境的选择也有所不同。我们总结了以下几个观点:


观点一:糖皮质激素具有免疫抑制、抗炎、抗休克作用,还具有较强的抗变态反应作用,还能扩张支气管。但如何选择呢?


①氢化可的松属内源性激素,在体内不需要转化,短效弱效,使用剂量大,2012 SCC 推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。


②甲强龙属外源性激素,在体内需要经过肝脏转化,中效弱效,主要分布于肺部,ARDS 时推荐使用,可减少肺间质水肿,防止肺纤维化。


地塞米松亦属于外源性激素,在体内需要经过肝脏转化,长效中效,与糖皮质激素受体结合力强于其他两个,抗炎强,作用时间长。关键在于,地塞米松在皮肤小血管分布浓度高,组织穿透力强,可有效减少渗出,缓解皮肤充血症状,对过敏性休克尤为适用。


观点二:地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药,药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推,也是为抢救病人赢得时间。


但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注,且不在抢救车内备用,所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题,但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。


观点三:选用地塞米松或者是选用甲强龙,根据二者的作用起效时间来看,还是应首选甲强龙,毕竟起效时间快。


而临床上,大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时,喜欢应用地塞米松,只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。


所以,激素如何用,主要看侧重点:氢可起效快维持时间短,地米正好相反。为起效快,自然是氢可;但有部分人过敏会二次发作,这时,地米的长效也是可圈可点。而甲强龙,在起效时间和维持时间两方面,表现都是居中。


不过,过敏性休克需综合治疗,还需补液,抗组胺等,具体如何用药,还是要根据患者病情和实际情况来选择。


03

过敏性休克抢救流程


第 1 步:切断过敏原  


(1)经皮肤接触摄入:常见的有昆虫叮咬,如蜜蜂、黄蜂等。


(2)经呼吸接触摄入:常见的有吸入花粉过敏等。


(3)经消化道接触摄入:对于过敏体质的患者,进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生(儿童期)等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克,就需要留置胃管了,必要时洗胃。


(4)经静脉摄入:药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因,尤其是注射途径给药,口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物,如抗菌药物(青霉素、头孢菌素类等)、中药注射剂、生物制剂等。


提醒:了解过敏反应发生的时间窗,有助于判断过敏原。大多数药物注射或昆虫叮咬在 5 ~ 15min 即可出现症状。严重者可在 5min 之内发作,往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在 20 ~ 60min 发病。


第 2 步:保证呼吸道通畅


给予 4~5L/min 高流量吸氧,同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。


第 3 步:肾上腺素来帮助


由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用,故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。


再次提醒:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释!若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。


第 4 步:建立静脉通路补液


为方便抢救,务必尽快建立静脉输液通路,静推地塞米松 5 ~ 10mg,然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200 ~ 400mg 或甲泼尼龙 80 ~ 120mg 缓慢静滴。


当收缩压降至 80mmHg 以下时,应同时给予抗休克药物,如静滴去甲肾上腺素:用 1 ~ 2mg 去甲肾上腺素加入 100mL 液体中,以 4 ~ 10μg/min 的速度滴入。或给予间羟胺 10 ~ 40mg 加入 100mL 液体中缓慢滴注。


根据血压的波动情况随时调整滴速;伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药,如多巴胺(5 ~ 20mcg/kg/min)。


过敏时由于组胺释放,导致血管通透性增加,大量血浆渗出血管外,导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。


第 5 步:辅助用药


组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首,因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪 25~50mg。


神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10~20mL 抗过敏治疗。


提醒:10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5%~25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射,每分钟不超过 5mL,以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。


过敏性休克抢救务必争分夺秒,如果人手充足,几个步骤可以同时进行。


总之,过敏性休克的抢救与治疗,是个既考验速度,又考验医生应变能力和临床知识储备的过程。正确使用肾上腺素和激素,关系着患者的生命和预后。

(呼吸时间 羟考酮

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