yuansohu
yuansohu发表于 2019-12-6 15:16:15 | 显示全部楼层

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董学的提问


娄老师,您好!在《中医人生?四十?青藤小屋入梦来》一章中,张丰老师在谈腹诊在症状鉴别中的作用时,谈了腹肌耐受力虚证、实证的方证鉴别,而介于虚实之间的中等证却没有讲述,我总觉得意犹未尽,甚觉遗憾。


腹诊在您的医学著作里和讲座里都提到了很高地位,也有力地指导了我的临床实践,让我受益非浅,但还是觉得没有看到腹诊的全面,所以很想聆听老师把这个话题讲完整。特别是腹部多部位或全腹都有压痛,而腹肌又不是很紧张时,应该如何选方,还烦请老师赐教。谢谢!


在这章节的《伤寒论》是疾病的总论里,您介绍了一位因多次流产而继发不孕的病案,提到她的腹证是心下痞和左右少腹压痛,但在选方时根据症状和腹诊选择葛根芩连汤和针对左少腹压痛的桂枝茯苓丸。为什么没有选择针对右少腹压痛的大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散方?或针对整个少腹压痛选一个方?请问娄老师这是选方原则还是没有一个针对全少腹压痛的合适方证?肯请娄老师在百忙中给予解答。

 
这里你看是一个问题,其实提出了好多好多具体的、不同的问题。首先就围绕着这些问题做一个解答。


一、如何在临床中自学腹诊


我们讲,腹证主要是两个方面内容:一个是一般腹证,一个是有特征性的腹证。一般腹证是每个人都要按压的,也都是有结果的。为什么这样讲呢?因为你总不外乎是虚证、实证、不虚不实的中间状态这三种类型。

一般健康的人,特别是周围的这些年轻人,可以互相压压看,这样压去以后,从上到下给你手的一种感觉,就知道这就是中间状态的、健康的腹证。也就是说,中间状态就是健康的、一般的腹证。

临床中多压以后会发现,当然也有的人偏于软,有的人也偏于硬,弹力上也有不一样,但是这个就作为一个容许的范围。我们讲一到十的弹力范围,中间也不一定就是五,六也算,四也算,四五六就都属于中间,但是它们之间比较,也有的弹力好一点,有的弹力差一点。

腹诊摸多了以后,你逐渐就会认识到这个就是中间的状态。虚的话,最厉害的时候就好像棉花一样,所以有人叫它棉花肚。实的话,压去硬绷绷的,当然这个是指全腹,也不讲它压痛不压痛,而是讲它弹力的状态,这是每个病人都要压的。通过这样,再联系他的声色形态,再结合他的脉象,我们就几乎可以知道,他到底是属于虚证、实证或者虚实之间的中等的症状了就。


由于腹诊特别要在实践里面比较,慢慢的体会,所以我们讲述方面也只能够讲到这里,你临床要多实践,在实践里边首先选择中等状态的,然后碰到比中等状态更虚的,你就知道这就是虚证,比中等状态更实的,你就知道这就是实证,这可以慢慢的比较出来。 


二、我对大冢敬节所提“正中芯证”的体会


还有人提到正中芯这个腹证,摸到到底是怎么样的呢?到底是铅笔芯那么粗?还是是铅笔那么粗?

这些我都摸到过。有的人铅笔那么粗,但是大部分没有这么厉害,但是铅笔芯还是太细了一点,更多的是基于这中间,好像细的筷子,这样摸到是最多的。

还要注意正中芯证是肚脐上、肚脐下,要分清楚。肚脐上的,一般我们选择是理中汤、真武汤;肚脐下的,一般选择肾气丸和桂枝加龙牡这些方子。像这种正中芯证是大冢敬节提出来的,所以你要参考一下有关的资料,你就会更加清楚。

三、关于腹诊的专著:《腹证奇览》


吉益东洞讲过“腹者有生之本,故百病根于此焉”——所有的病都在这里可以发现,“是以诊病必候其腹”。用这样的语言对腹诊的重要性下的结论。

他又讲过“先证不先脉,先腹不先证也”,强调腹证优先的地位,强调诊病必须要候腹。同时他的学生的学生稻叶克文礼写出了《腹证奇览》,稻叶克文礼的学生叫和久田叔虎,他又写了一本叫《腹证奇览翼》,后来这两本合在一起,现在出版的叫《腹证奇览》,已经有中文版,这个应该讲是日本腹诊里面的一个专著。现在龙野一雄、藤平健他们都有专著的。


所以腹诊这个办法在日本已经非常普遍,在日本门诊、病房的汉方笺里,专门有一页是腹诊专页,是预先画好了空白的腹象图。医生根据诊察的病人腹证的各种症象,在这个位置上划出一条线,后面写下这是心下痞硬、有压痛,这个是胸胁苦满、这个是小腹急结,非常详细的记录在专页里。

不过要注意,日本医学界腹诊理论分两个体系:一个是《难经》派的,它包括内经的;另一个就是伤寒派的,包括金匮的。我们现在学的大部分都是伤寒、金匮腹证的理论。

四、腹诊不仅是判断虚实,而是可以直接判断用什么方


知道腹证以外,还有很多跟腹证相关的脉象、体征,以及这个腹证的细化、疼痛的位置,这些都非常重要。当然了,腹证它本身是整个四诊里面非常重要的一点,对疾病的判断,应该说是一个金指标。因为它不仅是判断虚实,而是可以直接判断用什么方,同时也进行了方证鉴别,这是非常重要的


比如《金匮要略·腹满寒疝宿食脉证治第十》讲“病者腹满,按之不痛者为虚,痛者为实”这样一句话,我们现代怎么去认识这个问题呢?为什么按它不痛的是虚,到底是什么一种状态?

关于这个,我认为杨大华老师讲得非常好。他说,腹痛,我们重按但不是很痛,一般我们古代叫气痛,它大部分是什么?胃肠平滑肌痉挛性的疼痛。我们重按,越按越痛,同时很硬,这个叫实痛,这个实痛一般是什么?两种状态,一种是炎症造成的疼痛,还有一种胃肠道有停滞的东西在里面,也可能是瘀血,也可能是痰饮,也可能是饮食,总之它是越压越痛,很硬。所以讲“按之不痛者为虚,痛者为实”这句话不错,但这句话还是比较笼统,我们假如经过了现代的一种医学的对照,我们就可能更为明白。 


五、凭腹证用方的一个典范案例


汤本求真的《皇汉医学》里面,就有很多讲到腹证的一些典型的病例。其中记载《建殊录》里面的病例:

云州医生祝求马,20岁左右,突然一天脚跟痛的不得了,好像针刺一样、刀刮一样,手都不能靠近,所有医生都不知道开什么方子。有一个搞外科的医生说可能有脓,就用刀把它引流了,也没有脓。后来就叫吉益东洞来看。


他第一个就是按腹,压去整个腹部感到很挛急,他这里指的挛急就是指两条腹直肌很紧张、很硬,这是一个芍药甘草汤的证,就给芍药甘草汤,一帖药吃下去就好了。


你看,这个就是凭腹证用方的一个典范。假如没有这个腹证,芍药甘草汤是一个去杖汤,它就是治疗脚痛的,到底有效没有效就不一定那么确切。假如有了两条腹直肌紧张、痉挛的腹证,那这个效果就肯定比较好。

六、病人主诉和腹证对不上时,要特别警惕


但是我们要知道,并不是每一个经方都有它相对应的腹证。从一般意义上讲,每个方相对应的一般腹证是当然是有的,虚啊、实啊,但是特异性的就不一定。所以,往往一个经文表达的症状、体征、脉证、腹证全部对上去的,这个临床上就比较少。

所以我们用方证的时候,你不要想全部都要对上:脉象也对着,症状也全部对着,腹证也对着,这你要求就太高了。“但见一证便是”,有时候它是偏重于症状、外证这方面,有时候是偏重于脉象这方面,有时候偏重于腹证这一方面,我们要这样去理解。


当然,有些病人主诉和腹证也有对不上的时候,你要特别的警惕。这里有一个病例蛮有意思的,也是《皇汉医学》所记载《经方便览》里面的。

一个男子50岁,腹痛已经几年了,医生去看的时候,诊察腹证很典型,一个是心下痞硬,一个是腹中雷鸣,看到这样一个典型的腹证,就开半夏泻心汤给他,但吃下去却没有用。这个奇怪了,腹证对得上,为什么没有用呢?他说,突然有一天就非常冷,甚至全身发抖,同时痛起来两三倍于平时,于是就用大黄附子汤。好,大黄附子汤吃下去以后,疼痛才止住,连续给他吃几天,这个病就没有复发。 


就是说,半夏泻心汤它应该跟腹证对的上的,却没有用。这里值得我们讨论的是什么呢?因为这个病人主要的主诉是腹痛,腹痛应该讲不是半夏泻心汤的特异性症状,所以这里可能使用上没有效。

杨大华老师他看了这个病例以后,讲了一段很有意思的话,他说:这个病例,正好是跟那种说腹诊一定要摆在第一位的提出了一个课题,就是病人主要的表现和腹证不一致的时候,究竟应该怎么样去处理的问题?我认为讲得很对。


但是,在更多的场合腹证和病症对不上时,我们还是以腹证为主的时候,往往能够取得疗效。所以,我们不能够因为这个病例而否定了腹证优先。

我碰到一个病例就是耳鸣三年,屡治不效,甚至影响他的听力。我们治疗的时候就是根据腹证,具有大柴胡的腹证用大柴胡汤,后来就很快就治愈了。这个就是典型的腹证优先,给我们带来的方便。所以腹证优先也不是百分百,《皇汉医学》这个病例,就是正好给腹证优先唱反调的一个病例,所以也非常重要。 

七、条文中没有提到腹证的经方,怎么判断腹证呢?


还有一些方证,好像炙甘草汤,它提到病人伤寒,脉结代,心悸动,它里面没有讲到腹证,但其实经过了大量的研究认为,炙甘草汤它是以桂枝去芍药汤作为基础方,然后扩展开来的,所以它的腹证应该有桂枝去芍药汤的腹证。像这样的方,虽然条文没有讲,但我们还是可以在慢慢的找到它腹证的根据。

同时这个方有大量的地黄,所以它有的腹证应该什么呢?肚脐下面应该有不仁、感到麻木、感觉不灵敏。还有烦热,应该有这些。同时可能炙甘草汤证,他腹部的大动脉有悸动、亢进这样一个症状。


所以,假如我们就停留在条文上,知道这个是没有腹证的,那就简单的把它否定掉了,要进一步研究这个方证,应该有怎么样的腹证。所以我们刚才提到的,根据它里面药物的组成结构去找到它的腹证,对于我们今后进一步的研究、临床使用都有一定的方便。


还有半夏厚朴汤,我们只知道《金匮要略》里面半夏厚朴汤是治疗咽喉部的一种异物感,但是在很多的中国古代资料比如《千金方》里面就讲到,半夏厚朴汤它治胸满、心下坚,心下坚这就是一个腹证,心下很硬。所以,我们可以看到,在临床上一些半夏厚朴汤的病人,往往都有心下硬满。我们压他的时候,这个反应就会向上走,引起了胸部也感到气滞不畅。

像这种状况也不是我们在这里想出来的,而是《蕉窗方意解》这本书里面就讲到这个问题。它说这个方子一般是中脘这个位置有痞满,中脘痞满可能是主观的一种感觉,也可能是客观的感觉,用手按它的话,他心下有硬满,压去的同时会感到气向上走,会感到气滞不舒、郁闷。同时这个人思路也特别多,有忧郁症状,就是我们平时讲的气郁、痰郁的这种症状。

这个已经是100年前的东西了,它很多东西已经把腹证细化了、深入了。这些都值得我们在今后在研究腹证的时候,不光是停留在一个平面上,而是要慢慢地细化。

中医书友会《65条学完一本伤寒论》作者:娄绍昆

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