口服降糖药物的使用注意事项

糖尿病是因胰岛素分泌缺陷和/或其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，可致多种脏器及多系统损害，尤其是眼、肾、神经及心血管，其可分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM），其中2型糖尿病占糖尿病的85%～90%。

降糖药物可分为口服类和注射类，注射类有胰岛素和胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，口服降糖药物有双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等。双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂单独使用不会引发低血糖，各类药之间联用也不会发生严重低血糖。

口服降糖药物的分类及注意事项

口服降糖药物根据作用效果的不同，可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）。

胰岛素促泌剂

1.磺酰脲类：

①通过促进胰岛β细胞释放胰岛素降低血糖，降糖效果较强，与药物有剂量相关效应，也受胰岛β细胞功能的影响，在β细胞功能殆尽时会有继发性药物失效。

②若服药剂量与饮食量不匹配，会引发低血糖甚至严重低血糖昏迷。禁用于已明确诊断的1型糖尿病者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况、严重肝肾功能不全者等。

2.格列奈类：

①格列奈类为非磺酰脲类短效胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，起效快、半衰期较短，需餐前服用。在相同降糖效力的前提下，格列奈类低血糖的风险较磺酰脲类低。

②禁用于已明确诊断的1型糖尿病者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况、严重肝肾功能不全者等。

非胰岛素促泌剂

1.双胍类：

①通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，并对胃肠、乳腺恶性肿瘤发生及发展有抑制作用，可延缓老年痴呆症发生等。

②禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。长期使用有可能会致维生素B12缺乏，使用二甲双胍治疗的糖尿病者，尤其是伴有贫血或周围神经病变者，需定期监测维生素B12水平。

2.α-糖苷酶抑制剂：

①通过抑制肠道糖苷酶的活性延缓糖类食物的吸收而降低餐后血糖，并能改善其他降糖药物的低血糖风险。如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物，伏格列波糖的胃肠道反应（腹胀、排气增多）较轻。

②禁用于有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者、有因肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者等。若出现低血糖需使用葡萄糖或蜂蜜，而蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

3.噻唑烷二酮类：

①通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。

②有增加体重、水肿、加重心力衰竭、加重骨质疏松（骨折）的风险。禁用于有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高>正常上限2.5倍及严重骨质疏松和骨折病史者。

4.SGLT2抑制剂：

①通过抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖的SGLT-2活性，增加尿液中葡萄糖排泄而降低血中葡萄糖水平，并增加水钠和尿酸的排出，并可减少人体总的葡萄糖负荷，减少内脏脂肪（对骨骼肌影响小），减轻体重和降低血压。

②常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病和自身胰岛素分泌缺乏的2型糖尿病者）、急性肾损伤和骨折风险，初用药时注意避免直立性低血压和脱水。

肠促胰素类

DPP-4抑制剂：

①通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高，进而以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。

②需注意心力衰竭住院事件（沙格列汀略多）增加。

口服降糖药物的联合用药

⑴口服降糖药物的二联

常选用以二甲双胍为基础的口服降糖药物的二联，二甲双胍有禁忌证或不耐受者，可考虑其他不同作用机制的口服降糖药联合。

二甲双胍联合磺脲类，更适于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM者。二甲双胍联合噻唑烷二酮类，适于伴有明显胰岛素抵抗而血糖轻、中度升高的T2DM者，但动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心功能不全的老年T2DM者谨慎使用。二甲双胍联合格列奈类，适于饮食不规律、餐后血糖高及肾功能受损的T2DM者。

二甲双胍联合α-糖苷酶抑制剂，尤适于餐后血糖控制差、血糖波动较大及超重或肥胖的T2DM者。二甲双胍联合DPP-4抑制剂，适于多数T2DM者起始联合治疗，尤其是低血糖风险大或胃肠道反应明显者。二甲双胍联合SGLT-2抑制剂，适于T2DM合并ASCVD、慢性肾脏病（CKD）或心血管危险因素者。

其他联合还包括磺脲类+利格列汀、磺脲类+SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类+SGLT-2抑制剂、西格列汀+吡格列酮、阿卡波糖+西格列汀。

⑵口服降糖药物的三联

常用的口服降糖药物的三联主要有二甲双胍＋α-糖苷酶抑制剂＋磺脲类、二甲双胍＋α-糖苷酶抑制剂＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂、二甲双胍＋噻唑烷二酮类＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂、二甲双胍＋磺脲类＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂、二甲双胍＋格列奈类＋DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂等。（中国社区医师杂志  高丽丽）