李逍逍
李逍逍发表于 2020-1-14 08:59:36 | 显示全部楼层

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糖皮质激素因其多种作用,被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗。


但它是把双刃剑,在发挥作用的同时,也不可避免地会引起一些副作用,血糖异常便是其中常见的情况之一。

临床案例


患者,女,60岁。因眼睛、口腔干涩及全身皮肤干燥伴顽固性低血钾以「原发性干燥综合征并I型肾小管酸中毒」收入风湿科。


住院期间,给予糖皮质激素(泼尼松30mg,1次/日)及其他对症治疗。


半个月后,患者口咽干燥、肢软无力、低血钾等情况明显缓解,但出现明显多食,其他伴随症状不明显。


查随机血糖显著升高,达到糖尿病诊断标准。


考虑到患者既往无糖尿病史,为糖皮质激素治疗后出现的血糖升高,并达到糖尿病诊断标准,因此,诊断为「类固醇性糖尿病」



为什么糖皮质激素会引起糖尿病?


类固醇性糖尿病(SDM)作为糖代谢紊乱综合征的一种特殊类型,是由内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病。

我们知道,糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素,它对胰岛素降糖效应的拮抗是造成糖代谢的主要原因。

具体而言,过量糖皮质激素导致糖耐量异常的机制包括:


  • 促进肝脏中的糖原异生。


  • 降低葡萄糖在外周组织中的摄取和利用。


  • 糖皮质激素的异常升高增强了生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其他升糖激素的作用。


  • 糖皮质激素能降低机体对胰岛素的敏感性,导致糖代谢紊乱,造成继发性糖尿病的发生。


  • 糖皮质激素还造成胰岛细胞功能减退,使胰岛素分泌下降和释放减少。


综合以上,当人体内糖皮质激素过多时,例如应用大剂量外源性糖皮质激素,胰岛素的降糖作用会受到抑制,造成胰岛素抵抗,从而导致患者糖耐量异常受损,甚至诱发SDM。 


糖皮质激素引起的糖尿病有何特点?


SDM在发病方式和临床表现方面与2型糖尿病差别不大,但SDM也有自身的一些特点:


  • 起病较快,既往没有糖尿病史的患者在糖皮质激素治疗后2~3周内就可以出现糖耐量异常。


  • 病情较轻,早期容易漏诊,症状不仅会被原发病症状所掩盖,还容易被误认为是糖皮质激素的不良反应,通常是在常规筛查血糖时才发现,并发酮症酸中毒少见。


  • 以餐后血糖升高为主,尤其是下午睡前升高明显,而空腹血糖多在正常范围内或轻度升高,甚出现低血糖。


  • 肾脏排糖阈值降低,血糖值和尿糖值不成比例


  • 对胰岛素治疗反应不一,部分患者有胰岛素抵抗现象,应用胰岛素时需要比较大的剂量才可以有效控制血糖。


  • 停用激素后,许多患者的高血糖能够逐渐缓解,但也有部分患者无法恢复正常,这往往提示病情不可逆转。


SDM的诊断


SDM的诊断比较简单,患者既往无糖尿病史,在应用糖皮质激素的治疗过程中出现血糖升高,同时达到糖尿病诊断标准,就可以诊断为SDM。


需要注意的是,血糖变化与激素在体内的药效变化是一致的,这主要取决于激素的服药时间、种类以及用量。


由于SDM血糖升高也有自身特点,我们可以根据其特点,把握好患者血糖的监测时机。


上文提到过,SDM患者多以餐后血糖升高为主,尤其是下午睡前升高明显,而空腹血糖相对正常。


因此,对使用糖皮质激素的患者要同时注重餐前、餐后血糖的监测,进行多点监测,以避免漏诊。 


SDM的治疗


由于SDM属于病因明确的继发性糖尿病,一旦诊断确立,首先是要考虑能不能在原发病情允许的前提下,减量或停用糖皮质激素。


通常情况下,减量或停用糖皮质激素后,患者的胰岛素敏感性增加,胰岛B细胞功能逐渐恢复,高血糖可以渐渐减轻或消失。


对于血糖轻度升高的患者,有学者认为应该在血糖值超过正常范围后继续观察不少于2周,然后决定是否需要应用降糖药物,而这阶段可以先配合生活方式干预。


但是,如果单纯生活方式干预后血糖无法达标,或血糖>10mmol/L,就要开始给予降糖药物治疗了。


临床医生在选择药物治疗时,要参考患者的年龄、体质量指数、肝肾功能、有无并发症、血糖谱等多种因素,并根据具体情况,采取单一或联合用药。


胰岛素能拮抗糖皮质激素的作用,增加机体免疫能力,纠正体内代谢紊乱,防止感染,被认为是治疗SDM的首选药物。


根据胰岛素不同的种类和模式,最好以长效胰岛素+超短效的强化治疗为主,同时要加强患者的血糖监测,这样不仅能防止低血糖事件的发生,还能做到及时合理地调整胰岛素剂量。


至于口服降糖药的选择,任何种类的都可以用于SDM患者,不过基于噻唑烷二酮类和二甲双胍具有减轻胰岛素抵抗的作用,相比之下效果会更好。


由于噻唑烷二酮类发挥作用比较慢,那些只短期应用糖皮质激素的患者不宜使用,而对于长期糖皮质激素治疗者是不错的选择。 


虽然SDM在临床工作中不如1、2型糖尿病常见,但SDM的高血糖如果不及时处理,不仅不利于患者原发病的控制,还容易并发各种感染,严重者甚至发生各种急性并发症(如酮症酸中毒、高渗性昏迷等)。


所以临床各科医生,特别是非内分泌科医生,还是要对SDM多加关注。只有了解了SDM的发病规律、临床特点和诊治方法,才能更好、更安全、更合理地应用糖皮质激素。(白球鹰医学苑


参考文献:

[1]王建平.类固醇型糖尿病典型病例分析[J].中国社区医师,2012,(33).

[2]徐志芳,刘长梅.类固醇性糖尿病诊治进展[J].青岛医药卫生,2014,46(6):452-454.

[3]肖莉莉,崔华秀.1例类固醇性糖尿病诊治报道[J].医药,2016,(10):292.

[4]周雪红,赵彦民,赵芳.类固醇性糖尿病临床分析[J].中国实用医刊,2011,38(21):66-67.

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