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新型农村合作医疗制度（简称新农合）开展至今，推进了基本医疗保障制度的建设，覆盖了农村90%以上的农民，切实缓解了农民因病致贫、因病返贫的现象。对改善民生，增强农民抵御疾病风险的能力，提升医疗保障水平，推进当前医疗体制改革意义重大。然而随着新农合的运行，由于政策制度的原因，造成的缺陷及带来的问题也日益凸显，现就我市新农合运行中存在的缺陷做如下剖析： 一、筹资存在的缺陷 新农合所筹集到的资金，虽以ZF各级财政匹配补助的资金为主，同时逐年提高，但由于农民个人筹资的部分也相应逐年提高（从每人每年10元到20元,30元，乃至50元）对部分困难群众来说，经济上仍是一大负担。 新农合政策一方面强调农民自愿参合；一方面又强调参合率的提升，引导农民要有互助共济的理念，事实并非所有农民群众都具有风雨同舟，患难与共的互助共济精神。因此在选择参合与不参合的问题上，多具有逆向选择的倾向，尤其是青壮年者，多数不愿缴纳参合金，有的农户甚至只缴纳老人和孩子的参合金，因此参合率的提升就存在很大的困难。而上级ZF又将参合率作为一个硬性指标来考核下级ZF及各部门，因此在每年的筹资过程中，就会出现一些违规行为，镇村干部为了完成任务，就会自己出资垫支，然后设法再通过村卫生室或卫生院，将自己垫支的资金返回，这就造成村级门诊统筹资金的不规范使用。 长效筹资机制难以形成，每年都要动用大量人力、物力进行收缴，导致筹资成本增加，而筹资效果不理想。 对此，国家新农合领导小组对新农合政策的制定，应到基层充分调研后，作相应的调整。建议： 1、在各级ZF筹资额度逐步加大的情况下，可考虑取消参合人员个人筹资的部分，实现全民参合参保，不再开展普通门诊费用的补偿，普通门诊可由市场自由调节。只开展住院病种的住院费用及慢性病种门诊费用的补助，重点提高重大疾病的补助标准。每年度筹资过程中存在的问题即可避免，各地在开展门诊统筹或门诊帐户中出现的问题也可规避。 2、采取行政措施，强制参合，可避免一户一人参合，多人享受的现象。 二、 垫付制存在的缺陷及给监管带来的困难。 新农合实行垫付制，即是参合患者就医所产生的医疗费用，按新农合方案的补偿比例，患者只交自付部分，其余补偿的部分由医疗机构垫付，通过合管中心审核后返还医疗机构，这种付费方式极大地方便了参合患者，确实起到了便民利民的作用。但同时也给医疗机构提供了可操作和可利用的空间和时间，给监管造成很大的困难，同时也淡化了参合患者对医疗费用的自我控制意识，而现在的医疗机构其性质尚未回归到公益事业属性上，不论是国营或民营，公立或私立，医院要创造经济效益是一个不争的事实，新农合的开展，使群众看病就医有了经费保障，在这种有利条件下，医疗机构为追求利益最大化，其医务人员就会诱导病人过度地进行医疗消费，如小病大治、挂床住院、延长住院天数以增加医疗费用，以及重复收费、分解收费、自立项目收费与乱收费等，甚至有不法之徒收购合医证，医患勾结，编造假病历进行报销，套骗新农合资金，其手段隐蔽，金额较大。合管中心虽有一系列监管制度及费用控制措施，但在常规审核督查中很难察觉这些违规行为，这就给新农合资金的监管带来很大的困难。出现了“三高两低”现象（门诊就诊高，住院率高，资金使用率高;实际补偿比例低，群众满意度低）。 三、 新农合经办机构（合管中心或合医办）定性不明确。监管力度不足。 各地的新农合经办机构究竟属于行政管理还是属于服务型事业单位，至今没有明确定性。而其人员的归属也就不明确，待遇也没有得到很好的解决，尤其是基层能力本来就不强，再加人心不稳，很不利于工作的开展，有的乡镇合医办连办公场所都没有解决。ZF还应增加经办机构的编制，加大办公经费的投入，明确经办人员的归属及身份。合管中心还应配备内、外、妇、儿、检验、影像等专业人员，以加强对各级各类医疗机构报账资料的审核。同时，还需加强督查队伍的组建，充实人员、配备车辆，进行长期的跟踪督检稽查，对资金的使用进行有效的监管。 四、 卫生行政主管部门对医疗机构的监管力度不够。 卫生行政主管部门内对辖区内的医疗卫生有总体的区域 性规划，对医疗机构的审批应本着科学规划、合理布局，在政策范围内合理设置，慎重审批，同时对所审批的医疗机构还应从其机构的执业范围、医务人员执业情况，所提供的医疗服务质量，医疗服务行为及医疗收费行为等方面方面进行有效的跟踪监督与管理，而不应把这方面的职能职责推到合管中心或合医办的头上，造成监管主体的不明确。 随着医改进程的推进，政策允许吸纳社会资本进入医疗领域，形成多元化办医格局。卫生行政主管部门审批的民营医疗机构逐步增多，其中不乏资质不够的，投入不足的，服务能力差，管理混乱的，而这些机构的目的性很强，都是向着新农合资金，医保资金而来，利用其灵活性、机动性、可操作性强的特点，采取延长住院天数、小病大治、诱导患者进行医疗消费，与部分不法分子合谋勾结、编制假病历，套骗农合资金。在打击不力的情况下，这些现象有愈演愈烈之趋势，卫生行政主管部门对此应加强监管，尤其对医疗机构审批之后的跟踪监管应予加强。 五、 新农合尚缺乏法律保障。 对新农合运行中的违规违纪行为，甚至违法行为，合管中心没有相应的法律依据，也没有执法权限，不能有效地处理打击违规违纪行为。新农合制度应尽快立法，出台基金管理的专项法律法规，明确ZF的法律责任，经办机构的职能、医疗机构的职责、参合对象的权利和义务等，以使新农合在运行过程中有法可依，充分行使管理部门的职能职责。 |
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回复 同舟风雨 的帖子 新农合看上去自愿参加，可在我们这儿（山东日照五莲）都是村干部用不交新农合资金就不给报小麦直补面积换来的，农民害怕村干部不给上报小麦直补面积，只好不情愿的交合作医疗筹资。为什么这么好的惠农政策，执行起来就这么难？加上现在乡村两级门诊实行基本药物，药品品种急剧减少，与村民的用药习惯区别很大，农民感到无药可用，都对新农合十分不满，他们觉得ZF两次筹资，药品却减少，是ZF在骗人。其实制定政策的专家不知道，在农村很多农民基本是自己点名要药，所以有村医自嘲的说“药物基本化，管理一体化，院长牛B化，病人祖宗化！” |
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