一体化后，这些基层用药“痛点”亟待解决

村卫生室是农村三级卫生服务网络的网底，承担着农村一般疾病的诊疗与公共卫生服务等工作，是保障广大农民健康的守门人。自新医改以来，面向基层村卫生室，出台了不少政策，比如基药制度、一体化等等。

 

这些政策在一定程度上解决了现有的一些问题，在公共卫生上也取得了不错的进展，但是自一体化管理以及基药制度施行以来，基层用药仍然有许多问题痛点存在。

问题一：零差率采药，基层医生路难行

在我国的基层村卫生室，绝大多数的农村卫生室基本不存在挂号、注射等技术性的劳务费用（近年推行的中医针灸、推拿等有一定的收入，但收费不高），药品利润是村卫生室的主要收入来源。调查显示，乡村医生的主要收入来源为药品收入，约占业务收入的六成左右。

 

不少村医反映，在村卫生室取消药品加成，实施基药零差率销售后，药品价格被统一定价，售药利润被砍掉，偶尔还要自行补贴，这直接影响了村医的收入水平；并且零差率所采药品可能会比一般的诊所药店要贵，对业务也有不小的影响，零差率的价格在与卫生院以及诊所药店对比时不占优势，村医流失患者，间接影响村医收益，不少村医表示，随着年岁的推移，收入越来越低，也越来越迷茫。

来源：王军永，刘霞等.不同机构类型视角下农村地区基本药物销售价格与利润率比较研究[J].中国卫生事业管理，2014（11）：833~835，840

 

其实按照规定，实施零差率后，应该有针对基层医疗机构实施基药零差率销售的补偿政策，但是“补多少”和“怎么补”并不明确，补偿思路尚未理清。目前，大部分地区一般把补偿的主要责任放在县、区级财政，然而县级财政能力有限，补偿难以落实到位。

 

纳入一体化管理后，这个问题依旧显著，村医积极性没有得到很好的调动，一体化与基药制度反而成了压制村医积极性的因素之一。简而言之，乡村医生收入不稳定或过低，积极性难以调动，为保证各种政策的顺利实施，需要在各种渠道对乡村医生给予一定的补偿机制，例如，零差率购药时给予一定的补助；按服务人口的数量及质量考核结果，对村医承担基本公共卫生服务的给予经费补助；收取一般诊疗费，体现村医的技术劳务价值；对村卫生室在提供医疗卫生服务过程中产生的成本（如水费、电费、办公费、机动车耗油费等）进行综合测算，由县级财政视财力给予适当补助等等…确保村医收入不低于当地农民人均纯收入的4倍。收入有了保障，想必乡村医生对于各种政策都愿意去执行。

问题二：基药可获得性存疑，缺药少药问题严峻

基层村卫生室基药不可获得主要体现在基药目录不能覆盖当地的使用范围以及基药的配送不及时两点。比如一些地域性的疾病或特殊人群疾病用药，如四川地区的地中海贫血、部分儿童疾病、慢病用药等，在基药目录显然存在覆盖不全的情况，不少村医反映缺少一些安全方便的常用药。在基本药物目录的影响下，村民用药品种减少，用药选择权弱化，会促使其向上级医院分流。

 

基本药物配送问题是基药制度在乡村实施的难点之一。我国的农村地区地势不一，村卫生室之间分布较为分散，地理位置相对偏远，可能存在交通不便、药品用量相对有限、基药价格较低但运送成本偏高等多方面的原因，配药企业的配送积极性往往不高，导致农村卫生室部分基本药物出现缺货、断货情况；也有村医表示，即使是在卫生院统一购药或省级采药平台，也经常提示一些常用药缺药，或者限制购入等，缺药少药是一个长期存在的问题。

 

好在基药放开，村级医师可以购入部分非基药药物弥补这种情况。但这样一来，村民的诊疗费用会有所上涨，这对于村卫室长期发展是不利的。因此对于农村用基药有必要进行调整，例如考察地域特定、考虑药品的有效性安全性和经济性，把更多的治疗常见病、多发病慢病、儿童疾病等药品收录在内，将使用率低的药品剔除或减少，提高基药目录的科学性、规范性，优化基药品种、类别、剂型。基药目录关系民生，希望能够得到改善。

 

如今各地实施了一体化管理，由乡镇卫生院统一采购、统一配送、免费代购等，为解决缺药少药问题，建议相关部门要加强配送环节监管，建立配送企业诚信档案，一旦出现基本药物供应不全或不及时等问题，应视情节的严重程度，按基本药物购销合同的违约责任予以相应的制裁，确保村卫生室正常用药不受影响。

问题三：不合理用药仍然存在，继续教育很有必要

世界卫生组织认为，推行国家基本药物制度可以有效约束医疗机构和医务人员的处方行为、增加药物使用的合理性、提高基本药物的可及性和可负担性，从而使患者获得适宜、恰当且正确的药物治疗。

 

事实当真如此吗？我国于2009年8月正式建立国家基本药物制度，并在基层医疗机构率先推广。此后，基层使用药物的合理性一直备受关注。不可否认，自实施基药制度以来，我国基层在使用合理用药上取得了一定的成绩，至少过去的“三素一汤”治百病模式现已少见，我国基层农村在抗生素、激素以及输液的使用上，近年来有所降低，且降幅不小。

 

但是这种成绩的本质是禁止或限制村医使用相关药物而得来的，而没有从基层医生的本身入手。不合理用药目前主要表现为过度治疗轻微疾病、大病治疗不彻底、抗菌类药物滥用、过度使用注射液和治疗过早中断等，这些情况严重影响居民健康。

 

但说实话，如果不从基层医生自身根源上解决，必然会有新的不合理用药情况出现。因此，提高基层医生的综合素质，合理用药知识很有必要。当然，提高基层医生的合理用药知识、综合素质，这需要基层医生和管理者共同的意愿，上文提到的两点和合理用药问题有千丝万缕的联系，好比药品价格关联村医收入，而药品可获得性关联用药选择，在可供选的药品中，村医收入会直接影响村医用药选择，同样，用药选择决定收入。不少村医在限制输液后习惯开多种药物联用的处方，比如一个小感冒可以联用6种药物，这就与合理用药的理念背驰。

 

在村基医疗机构大多没有条件配备药师，所以，在限制基层医务人员的处方行为时，也需要注重基层医务人员的药学知识教育，建议相关部门支持村医继续教育与学习；同时，关注基层用药习惯及用药情况，对基层医疗机构的不良反应报告重视；对卫监部门及检验部门的重视，对居民的健康知识教育的重视，以及社会对药品知识正确认知…这需要多方联动，多方出力，才能打造一个安全可靠的健康医疗环境。

综上

在这些新医改政策之下，基层用药问题应引起重视并解决，才能使医改成效显著。当然，这不是批判，而是现有的医改政策将这种早已存在的问题加剧曝光了。不仅仅是用药问题，也包括整个医疗大环境已存在的弊端，医改将这些弊端曝光，但有没有切实的解决措施，才是问题所在。

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（红杏e生 六爻）