凭什么？这个 “基层医改”模式可以上《柳叶刀》

近日，国际顶尖的医学杂志《柳叶刀》发表国家心血管病中心主任、中国医学科学院阜外医院院长胡盛寿院士团队撰写的《中国基层医疗卫生服务质量的挑战与建议》。其中，文章以独立的篇幅详细介绍了深圳的“基层医疗集团”模式，该模式将医院和基层医疗卫生机构扭合成为紧密的“管理共同体、责任共同体和利益共同体”，有效破解了深圳社区医疗卫生服务长久以来积累的“症结”。

（《柳叶刀》杂志截图）

《柳叶刀》总编Dr. Richard Horton高度评价了文章的现实意义：“中国历史上在基层医疗卫生领域成就卓著，其带来的民众健康水平的提升远远超过了同类的发展中国家。相信它将不仅适合二十一世纪的中国国情，也值得其他国家借鉴。”

（图片来源：深圳市卫健委）

“基层医疗集团”最大亮点是责、权、利的统一

据《柳叶刀》介绍，2016年以来，深圳市政府实施了一系列旨在加强基层医疗卫生体系的政策，建设了基层医疗集团，并将其打造成为管理共同体、责任共同体和利益共同体。可以说，管理共同体、责任共同体、利益共同体就是深圳“基层医疗集团”模式最大的亮点，是“责、权、利”的统一。

1、在管理上，具体来说，“基层医疗集团”的做法就是让医院和基层成为“管理共同体”，将三甲综合医院和社区卫生服务中心合并为一个独立法人实体，整合当地的资源配置、治疗提供和信息利用，拥有充分的人事和财务管理自主权。

2、在责任分工上，“基层医疗集团”内部有分工，也有协作。三甲医院负责提供急诊和住院服务，社区中心负责普通门诊和基本公共卫生服务；除了分工，更多的是协作，为了迅速加强社区卫生服务中心的诊疗能力，“基层医疗集团”引入并验证了“基层检查＋集团诊断”的新模式。每个社区卫生服务中心开出的处方都会经过当地三级医院药师的审核。每个居民都有一个由三甲医院专家和社区卫生服务中心全科医生共同组成的签约家庭医生团队，为其提供全面而连贯的医疗卫生服务。因此，建立团队协作网络一直是“基层医疗集团”的核心职能。

3、在利益分配上，面对全国基层薪酬“低人一等”的问题，深圳实现了医院和基层工资“同等标准”。医院和社区卫生服务中心根据每提供一次门诊服务，不论实际费用高低，都可以从政府获得 30 元的补贴，自 2017 年以来，对社区卫生服务中心的补助已增至每次门诊 40 元，因此，在利益分配上不再侧重医院，而是更多地向社区倾斜。

（图片来源网络）

“医共体”有分工，但权、利不清

深圳的“基层医疗集团”模式，本就是一种“紧密型医共体”的模式，但“紧密型医共体”与此相比又有何差异？

1、在责任分工上，可以说相似度是最高的。2019年5月，国家卫健委发布《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》（下称《方案》），明确医共体牵头医疗机构重点承担急危重症患者的救治和疑难复杂疾病向上转诊服务，统筹管理医共体内疾病预防控制工作。基层医疗卫生机构提供常见病、多发病诊疗服务，重点为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者提供接续性医疗卫生服务，并按要求落实基本公共卫生服务和重大公共卫生服务。

2、在管理上，管理权力不集中。上面已经说过，在深圳“基层医疗集团”是独立法人，对人事、财务有自主权，而“医共体”相对来说，权力要分散得多。《方案》提出，按照优化、协同、高效的原则，建立由县级党委、政府牵头，机构编制、发展改革、人力资源社会保障、财政、卫生健康、医保等部门及医共体成员单位等利益相关方代表参与的管理委员会，统筹医共体的规划建设、投入保障、人事安排和考核监管等重大事项。这个管理委员会看似有很大的管理权力，但其组成人员分散，利益驱使，难以形成一种合力，实施统一管理的难度比较大。

3、利益分配不明确。深圳“基层医疗集团”内部是一个利益共同体，集团内部成员同工同酬，政府对医院、社区卫生服务中心的补助标准也是一致的，甚至社区获得的补助还更高。而在“医共体”的建设上，虽然《文案》明确医务人员收入由医共体自主分配，以岗位为基础，以绩效为核心，打破单位、层级和身份区别，建立多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，并与药品、耗材和检查检验收入脱钩。但是“医共体”不是独立法人，各成员都是独立机构，这样看似公平的一套分配模式，因为条条框框比较多，实际没有什么可以实际操作的可能性，同时，作为弱势一方的乡（镇）村医疗机构很难有发言权，利益分配更是难言公正公平。

（图片来源：邢台市人民政府网）

“乡村一体化”核心太弱，难以服众

至于“乡村一体化”与“基层医疗集团”之间，本没什么太大的可比性，在《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》中已经提到“加强医联体建设和乡村一体化管理：要稳步推进乡村一体化管理，鼓励乡镇卫生院对村卫生室实行行政、人员、业务、药品、财务、绩效为主要内容的一体化管理；要探索实施乡村医生“县招、乡管、村用”，进一步保障其收入待遇。”但作为基层医改中提得最多、覆盖范围最广的一种模式，还是值得单独拿出来提一下。

笔者以为，“乡村一体化”中 “乡镇卫生院”自身的实力太弱，不管是人力、物力、财力都不能和“基层医疗集团”相比，自己的发展都有很大问题，更不用说有更多的能力来反补村卫生室。

此外，乡镇卫生院与村卫生室同为公共卫生服务的提供者，而乡镇卫生院又是公共卫生服务的管理者，承担着村卫生室公卫考核的任务，在最终的利益分配（补助的考核发放）问题一直受到诟病，得不到村卫生室的信服，难以服众。

“基层医疗集团”模式值得推广，但难度很大

通过深圳“基层医疗集团”亮点的阐述，以及与“县域紧密型医共体”及“乡村一体化”的对比，深圳的“基层医疗集团”各种类型医疗机构之间“责、权、利”统一，没有利益冲突，在实施的过程，资源配置更加合理，不同机构愿意各施其责，明显有利于分级诊疗体系的建立和实施，这也有利于基层医疗机构的发展和壮大，是“强基层”是一种很好的促进手段。可以说这种模式值得全国推广，而且现在有不少的地方也在推广“基层医疗集团”的模式，但离全面推广还而远。

话又说回来，深圳“基层医疗集团”模式的成功，是要政府一定的财力支撑，不管是现在的“深圳模式”，还是以前提到的“广州花都模式”都有这个共同点。要弥补基层医生收入待遇差的问题，是需要政府有钱来办这个事。只有医院医师以及村卫室村医收入差距不大，有能力的医师有动力去基层，这样一来，老百姓也就愿意选择在基层就医。

而在我国，没有几个深圳、广州，许多地方财力有限，甚至连中央下发的公卫补助都要克扣拖欠，这还谈什么资源向乡村倾斜。所以深圳模式全国推广的难度很大。

（图片来源：光明日报）

写在最后

综上所言，好的模式就要推广，即使难度很大。医改是一项重大的民生工程，不能一蹴而就，地方政府在“强基层”的过程中需要懂得取舍，即使不能像深圳这样有充足的财力来支撑一步到位的改革，但也要把有限的财力用在实处，改革要有计划性，可以分阶段，绝不是把“强基层”当作“形式主义”和“口号”来走走过场。不管是“县域医共体”，还是“乡村一体化”，资源向基层倾斜，更重要的是能到达乡村，让基层群众受益。

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来源：红杏e 生

作者：韩明