“粗放式”医改是时候转变了

近日，笔者围绕医改对北京大学人民医院副院长张俊进行了一次访谈。这位有着二十余年临床一线工作经验和十余年医院管理工作经验的副院长，从医院管理者如何看待“医改”的角度和我们深入分享了一些观点。

问：对于国家近几年的医改工作，您作为医院管理者有什么切身体会或者建议？

张俊：第一，在中国这么广阔的地域，没有“万能”的制度或者模式，所有改革都要因地制宜、对症下药。

比如医改领域一直讨论比较多的“三明模式”，它有它的优点，能用便宜的药、用很少的钱解决老百姓大多数疾病。我相信在很多地方是适合“三明模式”的。但我们同时也应该意识到这种模式不是万能的，也不是所有地区、所有医院都适用的。因为在一个医疗体系中，不同层级的医疗机构功能定位是不一样的，一定要有一部分代表前沿，与国际的理念和技术接轨；一部分要起到保基本的作用，让老百姓能花比较少的钱也能看得起病。但现在在我们的医改中，这种定位上的区分一直不明确，不只是“三明模式”，很多取得了一定成效的制度改革都容易被误认为可以适用于所有对象、解决所有问题，这样就很容易从一个极端走向另一个极端。所以在我看来，政策制定者在推行一项新制度时，一定要清楚地知道它能解决哪些问题，明确其作用的对象和范围。

第二，医改的经验已经积累了足够多，问题也基本清楚了，现在到了回顾梳理的“精细化”改革的时候了。过去我们国家做了很多制度探索，可以说把能走的改革思路都走了一次，积累了很多经验，但是很多工作是缺乏系统性、连续性的，有的专家研讨会就像“发烧友聚会”一样，讨论完就完了。比如北京从十多年以前就开始做DRG（按疾病诊断相关分组）付费的探索，但到现在最基本的病案首页问题还没有完全解决，疾病编码不同区域还没有统一。医保做了统一编码之后这种情况会改善一点。

现在到了改革深水区，这种粗放型改革方式是不可取的，需要国家层面建立专门的研究机构、技术机构，成立专业队伍牵头开展一些回顾性研究工作，明确哪些改革适用于哪些范围、具体应该怎么做，比如DRG付费可能需要每年调整费率，比如国谈、国采需要形成常态化机制，而这些工作是地方没有精力也没有能力开展的。

第三，“三医联动”很关键，有些工作看起来是医保的，但其中的问题不是单靠医保能解决的。我们还是以DRG付费这项工作来举例，国外做病种费用测算比我们简单得多，因为他们的药品、医疗器械种类数量都比我们少很多，而且价格比较稳定。我们虽然借鉴了很多国外的DRG付费经验，但实际操作起来，我们有成百上千种药品、耗材、检查设备，彼此价格千差万别，这样肯定很难做好费用测算。而这些问题就不单是医保的问题了，需要我们先提高药品、医用耗材的行业集中度，压实价格，改变现在多小散乱的局面，那个时候DRG的病种费用测算自然就比现在更容易做，也会更规范。

问：您认为“医保”应当在医改中发挥哪些作用？

张俊：我认为最关键的有两点：第一，规范所有医务人员的诊疗行为；第二，实现对病人有序的管理。

问：具体来说，医保要如何实现对诊疗行为的管理？

张俊：借助DRG付费改革的契机，利用医保对医疗行为的约束作用，加强临床医生对临床路径重要性的认识。

1.不管是单病种付费还是DRG付费，临床路径都很关键。现在虽然推出了一些临床路径或者诊疗规范，但还存在很多过度医疗、滥用辅助用药的情况，这样不仅会增加患者和医保的医疗费用负担，有时候甚至还可能引发药物不良反应或者引起一些并发症。而通过临床路径来规范诊疗行为，对于控制医疗费用不合理增长、提高医疗质量和效率是非常有效的手段，所以希望医保在推进单病种和DRG付费改革时能够更多关注临床路径。

2.当前临床路径推行主要存在2点问题。第一，涉及病种有限，目前的临床路径尚没有实现对临床常见疾病的覆盖，理想状态是80％-90％以上的诊疗行为能够处于临床路径的规范下；第二，很多医院或者临床医生没有意识到临床路径的重要性，觉得麻烦，存在为了“路径”而“路径”的情况，希望医保部门能够借着这次DRG付费改革的契机加大对临床路径的宣传推广力度，让更多医务工作者，尤其是一线的年轻医生了解临床路径对医疗质量和医疗效率的重要性。

问：在推进分级诊疗方面我们国家也做了很多探索，但收效并不显著，您认为问题主要出在哪里？

张俊：这些年我们一直讲“看病难”，为什么难？其实我们国家的医疗资源总量是足够的，只不过优质的医疗资源相对集中，而在分级诊疗没有做好的情况下，大家不管是大病小病都来大医院看。毫不夸张的说，按照这种看病方式，再建十个北大人民医院都不够用。

再回到分级诊疗上面，在我觉得主要存在3点问题：

第一，是政策顶层设计有了，落地实施不到位。比如对于家庭医生制度，我们可以调研一下每个家庭医生到底签了多少病人，到底能不能真正负起签约病人的健康责任，能不能让患者有序转诊。如果为了签约而签约，那这个政策就没有任何效果。

第二，是基层的诊疗能力确实跟不上。我们可以通过药品下沉、报销比例倾斜等方式引导患者在基层就诊，北京地区的改革有过一定成效，大医院门诊量曾在2017、2018年出现过一段时间降低，但现在很多都反弹回来了，这是为什么？因为基层服务能力没有提升上来，老百姓发现多花几十、几百块可以享受到更可靠的医疗服务，就更不会去基层看病了。

第三，“双向转诊”中的“上转下”存在问题。比如我们医院有些患者到了康复阶段可以回基层了，但依然转不出去，因为基层医务人员的工资都是固定的，接转诊的患者基本不会影响他们绩效，他们根本没有动力接。现在很多所谓的医联体、医共体其实都存在这样的问题，只是看起来绑在一起了，但薪酬、绩效考核、人事等各方面都是各自独立的，互不影响。

问：基层诊疗能力确实是被诟病了很多年的问题，对此您有什么建议吗？

张俊：我们国家现在更多做的是把大医院的医疗资源“向外放”，去扶持、支援基层医疗，但全国的好医院就这么多，力量有限，而且光是这种帮扶总是“治标不治本”。所以我觉得更重要的是，通过机制建设真正实现大医院和基层之间的对接，主要有两方面：

一是建立基层医务人员的培训体系。像国外一样，一年里必须有一段时间到三级医院进修，结束之后还要由三级医院考评是否合格，保持知识更新的同步，这样即使基层医务人员不会做大手术，但至少碰到这种情况知道哪些病人可以转，转到哪里。

二是要在医联体、医共体内部实现绩效考评的同步，通过建立利益联结机制，让三级医院能够有办法对医联体、医共体内部的二级、基层医疗机构的定期进修、转诊等工作进行管理，这样才能实现实质性的“联合”，否则大家还是各忙各的状态。  

问：如何看待医院与医保的关系？您认为医院医保管理部门在医院运营发展中应该发挥什么样的作用？

张俊：首先要明确，医保对于医院来说不是单纯的监管部门，如果这么想的话很容易把两者想成对立的关系。好的医保政策应该以科学为基础，在制定过程中与医院充分沟通协商，最终能够符合我国医疗体系的实际情况，能够帮助医院更好地运行发展。

再来看医院的医保管理队伍，首先不要光把这个部门当成只负责和医保对接的、算账审核的部门，它更多的意义应该是借助医保的政策为临床服务，引导医务人员的诊疗行为合规，提升医院整体运行效率。比如我们医院最近正在为DRG付费改革做模拟预实验和节约型预案，医保处下基层工作做的很好，把所有超标的病例都和临床医生分析清楚，让医生知道是哪里做的不够规范才导致病种费用超支。

我们都知道国外的人力很贵，但是每个医院都有相当规模的医保结算队伍，从几十人到上百人不等，毕竟医院的主要收入来源是医保。省钱并不是个坏事，不管医院的资金来源有多少，良好的运营对医疗效率、诊疗规范的最好证明。另外，对于像北大人民医院这种大型公立医院，医保管理部门还需要发挥一些为政府政策制度提供真实数据支持，建言献策的作用。

问：对于我国的医疗保障体系建设，您还有哪些建议？

张俊：我们国家的医保覆盖率非常高，基本已经实现了“全民医保”。但实际上这个保障体系的筹资结构里政府财政占了很大一部分，是一种高度依靠政府财政力量的保障体系，这对于一个有14亿人口的发展中国家来说是很吃力的。所以我觉得我们要调整这种结构，慢慢改变政府“大包大揽”的思维，这不仅有利于提高我们的医疗保障水平，更重要的是能够让这个体系可持续地运转下去。

这其中最重要的就是要发挥好商业保险的补充作用，尤其对于中产阶层以上的，商保应该是和基本医保一样重要的保障形式，它对于大病的保障能力更强，也能够让大家获得更舒适、更高质量的医疗。在市场经济体制下，国家应该多鼓励商业保险的发展。再者就是慈善基金的力量还没有完全发挥出来。中国的富人不少，慈善基金总量也不少，但缺少好的管理平台和管理机制。如果能把这部分资金真正利用好，那对于贫困人口的医疗能够起到非常好的保障作用。

问：最后用几句话总结一下您对医保改革工作的期待吧。

张俊：简单来说，我觉得医保要做的工作有两方面。一方面是强制作用，通过设置“红线”来进行监管，比如打击欺诈骗保、开展信用评价等等。另一方面是引导作用，主要就是对医生诊疗行为的引导和对患者就诊的引导。相比来说我觉得后者更重要，也是目前工作比较薄弱的地方。现在很多工作已经开了一个好头，比如DRG付费、国采和国谈等等，未来更多要做的是规范化、科学化，也就是长效机制的建设。

还有就是像我前面说的，在历经了这么长时间，进行过各种尝试之后，我们国家已经对于医改已经有了足够多的经验。现在改革进入“深水区”的关键时刻，不妨暂时放缓脚步，尝试回头梳理一下以前走过的路，或许能够从中找到一些答案。（中国医疗保险  梦瑶）