青川医云
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青川医云发表于 2020-8-10 13:52:06 | 只看该作者

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慢性腹泻(chronic diarrhoea)是消化系统常见的疾病,也是消化科门诊患者常见的就诊原因。腹泻是指每日排便3次及以上,或明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄或水样便,常伴有排便急迫感或失禁等症状,通常以每日大便重量超过200 g作为腹泻的客观指标。


腹泻按病程长短可分为急性腹泻和慢性腹泻两类,关于急性与慢性的具体界限尚未统一,有学者认为病程<3周者为急性腹泻,>3周或长期复发者为慢性腹泻。


也有学者认为慢性腹泻的定义为持续时间>4周的腹泻,而急性腹泻通常持续<2周,而且大多具有自限性。


欧洲学者把慢性腹泻定义为:布里斯托大便分类表中5型和7型之间粪便稠度的一致性改变,并持续时间>4周。最近,我国学者把慢性腹泻定义为病程>4周,或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。


由于慢性腹泻在医学界上的定义以及诊断标准尚未统一,不同地区不同医院对慢性腹泻的定义也不相同,故难以针对慢性腹泻进行准确的流行病学调查。


有报道认为西方人群慢性腹泻发生率为4%~5%,美国成人慢性腹泻的患病率为6.6%。目前我国还没有较好的成人慢性腹泻患病率的调查研究数据。


慢性腹泻影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作,大大降低患者的生命质量,造成较大的社会负担。


  发病机制与分型  


慢性腹泻的基本生理学变化是肠道对水分的吸收能力减少或分泌能力增加,导致大便粪质含水量增加,进而导致腹泻。根据病理生理学特点,腹泻可分为分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性腹泻和动力性腹泻;根据有无器质性病变,慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。


(一)分泌性腹泻

分泌性腹泻是由于肠道上皮细胞液体分泌过多或吸收受损所致,即肠上皮分泌功能超过吸收功能。肠道的分泌主要通过肠黏膜隐窝细胞实现,吸收则通过肠上皮细胞。肠腔与上皮的液体交换由离子的主动运输驱动,主要包括Na+、Cl-、HCO3-和K+。分泌性腹泻常见病因包括细菌肠毒素如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌感染、内源性促分泌物过度分泌如血管活性肠肽、神经内分泌瘤、某些非渗透性泻药等。


(二)渗透性腹泻

因人体摄入大量不可吸收的物质导致胃肠道中存在渗透活性化合物,肠腔内渗透压增加,使腔内液体潴留,以维持肠腔与内环境渗透性平衡,引起腹泻。引起渗透性腹泻的主要原因包括消化不良和吸收不良,常见于进食高渗性食物或药物、小肠细菌过度生长、胆盐重吸收障碍、肠黏膜病变、肠黏膜面积减少、肠淋巴液回流受阻等。其临床特点为禁食或停药后腹泻减少或停止,粪便渗透压超过血浆渗透压,粪便中含有大量未消化吸收的食物或药物。


(三)渗出性腹泻

渗出性腹泻又称炎症性腹泻,是由于感染或非感染因素导致肠黏膜完整性受到破坏,大量液体渗出引起的腹泻。粪便常含有黏液脓血,大便检查可见较多红细胞和白细胞,常伴有腹部或全身炎症或感染症状。感染因素可见于志贺菌、侵袭性大肠杆菌感染等。非感染因素多见于炎症性肠病、肠道淋巴瘤等。


(四)动力性腹泻

动力性腹泻是由于肠道动力异常,蠕动增强,食物快速通过肠道,与肠腔接触时间缩短,影响水分的吸收而导致的腹泻。常见病因有肠易激综合征、甲状腺功能亢进、糖尿病、恶性类癌综合征、胃大部分切除术后倾倒综合征。腹腔或盆腔的炎症也可反射性引起肠蠕动加快导致腹泻。


  诊断思路  


(一)病史和体格检查

腹泻常伴有其他症状,如发热、头晕、呕吐、腹痛。引起腹泻的原因也较多,病史和体格检查能为寻找慢性腹泻的发病原因提供线索。应详细询问患者的用药史、饮食习惯、过敏史、近期旅行情况、腹部手术史及反射治疗史,注意患者的体征及伴随症状。


乳糜泻患者常有缺铁性贫血或其他自身免疫性疾病病史。


此外,慢性腹泻可能由某些全身疾病引起,如甲状腺功能亢进、糖尿病、腺垂体功能减退、系统性红斑狼疮、慢性肾上腺皮质功能减退等,医生必须警惕胃肠道以外的症状和疾病。


对于慢性腹泻,应首先注意鉴别功能性腹泻及器质性腹泻。病史、体征、体格检查有利于初步鉴别功能性腹泻与器质性腹泻。病变位于直肠或乙状结肠的患者,腹痛多位于左下腹,排便常伴有里急后重感,每次排便量少,粪色较深;


而病变位于左半结肠或小肠病变的患者,可同时伴有脐周腹痛,排便无里急后重感。动力性肠病及炎症性肠病患者病程较长,且呈反复发作的特点。


腹泻症状持续3个月,夜间活动腹泻加重,体质量明显减轻,可能提示为器质性疾病;


功能性腹泻常伴有下腹痛或者左下腹隐痛,便后疼痛可缓解,大便检查无病原体,内镜检查无器质性病变。


肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是功能性肠病的一个亚组,没有明确的原因。慢性腹泻的诊治流程见图1


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图1 慢性腹泻诊治流程示意图


(二)大便性状

临床实践中直接对大便黏稠度(含水量)评价较困难,因此我们推荐布里斯托大便分类法(Bristol stool form scale,BSFS)。


BSFS大便分类法可根据大便的形状与完整性,估计食物在肠道停留的时间,它把大便分成7型,其中5型和7型与腹泻有关。


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1、2型表示有便秘;

3、4型是理想的便型,特别是4型,是最容易排便的形状;

5、6、7型表示可能有腹泻。

BSFS大便性状分型有利于鉴别功能性腹泻与器质性腹泻。大便频率的增加与大便性状同时改变提示器质性病变。


大便中带有不消化的食物,粪便有恶臭且伴有中上腹或脐周腹痛,常提示慢性胰腺炎以及小肠吸收不良;水样大便常见于肠毒素大肠杆菌、胃泌素、金黄色葡萄球菌食物中毒;霍乱弧菌所致的腹泻大便呈米泔水样;脓血便多见于血吸虫病、痢疾、结肠癌;溃疡性结肠炎为黏液脓血便;白陶土样大便并带有泡沫见于脂肪泻、慢性胰腺炎;急性坏死性小肠炎引起的腹泻大便多为浓臭血水样大便;脂肪泻、乳糖酶缺乏症粪便具有特殊气味;直肠癌可有血便或伴有腹部包块。


(三)实验室检查

1.粪便检查:

粪便检查是慢性腹泻实验室检查的常规检查,常用的检查有粪便潜血实验、粪便病原学检查、涂片查白细胞、寄生虫及虫卵、粪便电解质、pH值和脂肪含量。


钙卫蛋白是一种来源于中性粒细胞的含钙蛋白,可作为炎症标志物。粪钙卫蛋白检查灵敏性高,特异性强,可用于鉴别炎症性与非炎症性肠病,是一种非侵入性检查,有助于评估疾病活动度、黏膜病变程度以及治疗效果。粪钙卫蛋白数值的高低在临床上可能会受一些药物的影响,因此在进行检查时最好停用非甾体类抗炎药及质子泵抑制剂等制剂,尽量保证数值准确。粪便分析对慢性腹泻患者具有重要的诊断价值。


2.血液检查:

血常规检查、电解质、肾功能对慢性腹泻有重要的诊断与鉴别意义。血常规检查可用于评估是否有感染、水电解质平衡以及营养状态。对于不同的疾病,例如炎症性肠病、乳糜泻、甲状腺功能亢进症患者,应行相应的血液检查。


3.内镜检查:

内镜检查对肠道肿瘤、炎症等病变有重要的诊断意义。结肠镜检查能直观显示结肠黏膜情况,对炎症、溃疡等病理改变有较高的检出率,还可以发现一些肠道隐匿性疾病。肠黏膜活组织检查可用于鉴别诊断并为治疗提供依据。对原因不明的慢性腹泻,结肠镜检查阴性时,应行结肠黏膜多点活检以进一步明确病因。


  治疗  


(一)饮食管理

食物过敏是慢性腹泻少见的病因。特定的食物成分能引起或加重慢性腹泻。


例如大量非吸收性碳水化合物以及由于胃肠蠕动增加而未来得及充分消化吸收的碳水化合物运输到结肠可导致腹泻;


糖醇吸收不良也被认为是腹泻的原因之一,山梨糖醇、甘露醇和木糖醇是"无糖"口香糖和糖果中吸收不良的无营养甜味剂,过量摄入会导致腹泻;


过量的膳食纤维摄入也会导致结肠摄入过多碳水化合物;


部分人对乳糖吸收不良,乳糖酶分泌少,不能完全消化分解乳制品中的乳糖进而引起非感染性腹泻。病因未明的慢性腹泻患者推荐半流饮食,必要时予以禁食。


(二)对症支持治疗

慢性腹泻与许多非传染性原因有关,通常难以在治疗早期找到病因,一般采用对症支持治疗,如止泻、补充营养物质、维持电解质平衡。经验性止泻治疗可减轻大部分患者的症状。


1.止泻药:

①肠黏膜保护剂和吸附剂:如双八面体蒙脱石、药用炭、次碳酸铋;②抑制肠道过度分泌药物:如消旋卡多曲;③减少肠道蠕动药物:如复方樟脑酊、地芬诺酯、洛哌丁胺。


2.补液支持治疗:

由于长期体液丢失,慢性腹泻患者常伴有水电解质紊乱,特别是低钾血症。轻到中度患者推荐口服液补液;重度及频繁呕吐或不能进食的患者或有明显消瘦、衰竭的患者,建议静脉补液;营养严重不良者,应及时予营养支持治疗。谷氨酰胺是非必需氨基酸,具有保护和修复肠道黏膜屏障的作用,谷氨酰胺可刺激胃肠黏膜生长,促进分泌型免疫球蛋白A(sIgA)合成与分泌,提高细胞免疫力和肠道屏障。长期慢性腹泻导致营养不良的患者,补充氨基酸时应注意及时补充谷氨酰胺。


3.对因治疗:

在慢性腹泻诊疗过程中,临床医师应掌握慢性腹泻的病因、发病机制及临床特点。对不同病因引起的慢性腹泻应采取不同的治疗手段,如对感染引起的慢性腹泻应针对不同微生物给予针对性抗感染药物;乳糖不耐受或者某些食物过敏者则应避免进食相关食物;肿瘤引起的腹泻如胃泌素瘤可行肿瘤切除术和使用抑酸剂;胰源性消化不良可予补充胰酶;高渗性腹泻应避免进食高渗食物;胆汁缺乏性脂肪泻可用中链脂肪替代日常食用的长链脂。对于原因不明的慢性腹泻,应积极寻找病因。


4.益生菌制剂:

慢性腹泻患者常伴有肠道微生态失衡,益生菌制剂有利于重构肠道微生态平衡,恢复肠道天然屏障保护作用,改善腹泻症状。益生菌进入肠道后能竞争性抑制致病菌,减少有害菌群在肠道定植。益生菌制剂中的益生菌是活的微生物,其有效性取决于制剂中所含微生物的菌株、剂量和生存能力。慢性腹泻因其病程长,易导致抗生素滥用,影响患者肠道菌群。抗生素相关性腹泻是抗生素使用的常见并发症。益生菌主要有乳酸杆菌、双歧杆菌,能在预防抗生素相关性腹泻中发挥作用。有Meta分析表明,布拉酵母菌可有效降低儿童和成人抗生素相关性腹泻的风险。


也有研究表明,益生菌制剂能预防化疗相关性腹泻。但是对于免疫力低下、早产儿、短肠综合征、中心静脉导管置入患者、心瓣膜病患者应慎用益生菌制剂。目前益生菌在慢性腹泻中的作用尚缺乏相关临床数据。


5.粪菌移植:

近年来,粪菌移植对于慢性腹泻的治疗起到了很重要的作用,已被美国食品药品监督管理局(FDA)列入复发性艰难梭菌感染的临床指南治疗中。粪菌移植对炎症性肠病相关性腹泻患者的治疗也取得了较好的疗效,其对各种疾病所致慢性腹泻的治疗正在积极探索中。


慢性腹泻病因复杂发病人群广泛,严重影响患者的社会活动能力,对社会造成极大负担。全科医师是往往是慢性腹泻患者的首诊医师,提高全科医师对慢性腹泻的认识和诊治水平具有重要的意义。(中华全科医师杂志   刘凯杰 王红

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