这种类型的糖尿病，90% 都被误诊！做好查缺补漏，就不怕主任「放大招」！

病例分享

「主诉」口干、多饮、多尿 1 个月，腹痛 1 天。

「现病史」患者男，45 岁，于 1 个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约 2.0 ~ 3.0 L，尿量与饮水量相当，夜尿 2 ~ 4 次/晚，无明显消瘦。1 天前出现腹痛，以中上腹为主，呈阵发性钝痛。

门诊查血糖 14.77 mmol/L，糖化血红蛋白 7.1%，血常规：白细胞 15.26 × 10?/L、红细胞 6.83 × 1012/L、血红蛋白 149 g/L、血小板 211 × 10?/L, 中性粒细胞百分比 87.4%。

「既往史」有肺结核病史，诉已治愈。否认高血压、冠心病、肾病、消化道出血、哮喘等病史；否认药物及食物过敏史。既往每天约 20 ~ 40 支烟，已戒 2 年。既往每天饮白酒约 1 斤，未戒。无糖尿病家族史。

「体格检查」体温：36.2℃，脉搏：83 次/分，呼吸：20 次/分，血压：170/100 mmHg。身高：172 cm，体重 60 kg，BMI 20 kg/m2，中上腹压痛 (+)，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。

Murphys 征（-），麦氏征 (-)，左肾区叩击痛 (+)，移动性浊音 (-)，肠鸣音正常。四肢肢端痛温触觉减弱，双下肢足背动脉搏动尚可。双下肢无浮肿。

「实验室检查」

2019/11/07 血生化示：淀粉酶 ɑ - AMY 536 U/L (35 ~ 135) 。

2019/11/08 血生化示：淀粉酶 ɑ - AMY 184 U/L，脂肪酶 119 U/L，胰淀粉酶 180.0 U/L。空腹血糖 GLU 12.91 mmol/L。肌酸激酶 1133 U/L，超敏 C - 反应蛋白 > 25.00 mg/L，C 反应蛋白 179.100 mg/L。

「胰岛功能」C - 肽 0.063 ng/mL（0.3-3.73 ng/mL），胰岛素 14.81 mIU/L；糖尿病自身抗体三项：均为阴性。

「影像学检查」

腹部彩超示：肝实质弥漫性增强声像, 考虑均匀性脂肪肝改变, 胰腺实质回声不均。

全腹 CT 示：1. 右肺上叶及左肺继发性肺结核（纤维，增殖灶）并左侧胸膜增厚；2. 胰腺肿大及周围渗出灶，考虑急性胰腺炎；3. 盆腔平扫未见异常。

这个病例有哪些特点？

图源：张泰胜

这个患者的糖尿病属于哪个类型？

图源：张泰胜

最终诊断

1、胰源性糖尿病；2、糖尿病性周围神经病变；3、急性胰腺炎；4、脂肪肝。

查缺补漏 ——「胰源性糖尿病」

胰源性糖尿病又称 T3cDM，是由胰腺疾病所致，主要特征为胰腺内分泌腺及外分泌腺均受损。其病因包括急慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺术后等， 3cDM 患者数量逐年增加，但目前国内尚无相关数据报道。

「临床特点」

1. 脆性糖尿病

因患者肝细胞胰岛素抵抗，但外周胰岛素敏感性增高，外源性胰岛素过多易发生低血糖，胰岛 α 细胞破坏致胰高血糖素分泌不足，及部分患者酗酒、依从性差等因素导致血糖波动较大。

2. 维生素 D 等营养物质缺乏：3C 型糖尿病患者由于胰腺外分泌功能不全，常存在蛋白质、脂肪，维生素 D 等重要营养物质吸收障碍。

「诊断标准」

目前尚无规范的诊断指南，有文献报道采用以下诊断标准：

1、存在胰腺外分泌功能不全（通过胰腺功能检测）；

2、存在胰腺组织改变的影像学表现（内镜超声、核磁共振、CT）；

3、糖尿病相关性自身免疫标志物阴性。

「预防及治疗」

1. 预防：

对于「原发胰腺疾患」需要手术的患者，由于分泌胰多肽的细胞主要位于胰头部，所以保留胰头及钩突部或可改善预后，减少 3C 型糖尿病的发生。

2. 治疗：

（1）药物治疗：二甲双胍具有降糖及抗肿瘤双重作用，多被推荐作为一线药物使用。胰岛素及其促泌剂应尽量避免使用。「患者消化道症状明显或者禁食状态可作为首选」。

外源性肠促胰岛素制剂是否可用仍有争议。通过胰酶替代治疗促进内源性肠促胰岛素分泌或可成为有效的替代方案。

（2）生活方式的调节，个体化治疗：如戒烟、酒，少食多餐，限制碳水化合物摄入，控制蛋白质摄入，减轻体重等。继发于慢性胰腺炎者应加强随访，早发现，早治疗。

这个患者该怎么治？

「血糖控制」首先以动物胰岛素持续泵入控制血糖，病情稳定后调整为门冬胰岛素联合甘精胰岛素四针强化控制血糖。

「急性胰腺炎」禁食水禁药，留置胃管胃肠减压，头孢唑肟联合甲硝唑氯化钠注射液抗感染，奥美拉唑注射液抑酸护胃，生长抑素抑制胰酶分泌，补充消化酶等治疗，同时申请消化内科以及普外科会诊。

「其他治疗」告病重，心电监护，中心吸氧，硫辛酸抗氧化应激，补液、营养支持等对症治疗。

「患者教育及心理方面的治疗」对糖尿病饮食进行细致的指导，尤其是避免胰腺炎的再度发生。

  「治疗后的转归」

▲患者出院前一天及出院当天血糖控制水平

▲患者胰酶水平及胰岛功能随着治疗变化

一点体会~

1、临床中遇到急性、慢性胰腺炎，胰腺癌等涉及胰腺疾患的患者，在完善相关检查中若观察到其 HbA1c水平与血糖的升高不平行，同时其胰岛功能会随胰酶的下降而改善，应想到胰源性糖尿病的可能。

2、通过详细询问病史，结合胰岛功能变化、胰腺影像及糖尿病自身抗体检测，及时与 1 型或 2 型糖尿病相鉴别，避免误诊误治，有益于对预后的判断及治疗方案的选择。

3、3cDM 患者因胰腺疾患与普外科、消化内科等多科相关，因此明确其血糖升高的原因后行安全有效的专科治疗将有利于改善预后，甚至预防 3cDM 的发生。

4、3cDM 是一种严重的临床疾患，表现为脆性糖尿病的特点，常并发营养吸收障碍、维生素 D 缺乏等治疗中应强调个体化。胰岛素并非降糖治疗的首选，但当胰腺全切术后或消化道症状明显时仍可为首选。（内分泌时间  张泰胜）