卡卡西
卡卡西发表于 2020-8-31 11:13:41 | 显示全部楼层

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平日的临床诊疗过程中,在选择头孢类药物抗感染治疗时,你会考虑肝肾功能异常的问题吗?


关于头孢类药物肾毒性问题,是否也还停留在一代头孢>二代头孢?三代、四代、五代头孢几乎没有肾毒性?


头孢他啶体内不代谢,由肾脏排泄,静脉给药后24小时内以原形自尿中排出给药量的84%-87%,轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用。


临床中常见的的误区就是大家普遍认为一代头孢肾毒性大,肾功能减退需要减量,三代头孢肾毒性小,肾功能减退应用时无需减量。关于剂量的调整不应完全根据头孢的分代的肾毒性来作为调整依据,而是根据药物排泄途径进行适当的调整。


表1:整理自抗菌药物临床应用指导原则(2015版)

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绝大多数的头孢类药物是经肾脏清除,老年人或肾功能减退者的药物半衰期会较年轻人明显延长,使用时应根据肾功能减退情况适当的减量或延长给药间隔时间。


当遇见肝肾功能不全或老年患者选择头孢类药物治疗时,你认为是“棘手”的问题吗?你是否会难以抉择?接下来让我们迎刃而解~


肾功能减退时尽量避免使用肾毒性抗菌药物,明确用药指征时需严密监测肾功能。根据肾功能减退程度,选择对肾毒性小的药物,考虑药物的体内过程影响(药代动力学PK特点),以及抗菌药物经血液透析或腹膜透析的清除程度来调整给药剂量及方法。


肾功能不全对抗菌药物PK的影响主要表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高,肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率吸收程度均降低,血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离增多,影响着血药浓度。


肾功能不全患者抗菌药物治疗方案调整可依据肌酐清除率与抗菌药物PK/PD优化,基于肾小球滤过率(GFR)或肌酐清除率(CrCl)的差异,按不同减退程度调整,头孢类抗菌药普遍半衰期短,为时间依赖型抗菌药物通常给药间隔不变,减少单次剂量。终末期肾病接受规律肾脏替代治疗的患者也应根据CrCl及血透参数来调整给药方案。


透析后的药物补充首先需考虑药物自身性质,分子量小、分布容积小、水溶性的药物易经透析清除,如果药物的透析清除率>30%,必须考虑在透析后给予补充剂量以保证其有效的药效学。其次考虑透析相关因素,如透析器透析膜通透性、孔径、表面积、血流量以及透析液因素如流量、PH值、浓度等。最后根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量。


表2:整理自新编药物学(第18版)

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表3:整理自桑福德抗微生物治疗指南(第48版)

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头孢类药物引起的肝功能异常通常偶见一过性氨基转移酶、碱性磷酸酶、血胆红素等值的升高。头孢类药物通常经肝肾双通道排泄的有头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻吩、头孢噻肟,一般只有在严重肝病时需减量或慎用。


肝功能不全对抗菌药物PK的影响表现为肝脏自身代谢和清除力降低,导致药物蓄积。血浆蛋白合成减少使药物游离增加。大量腹水可导致药物的分布容积增大。胃肠道淤血、水肿可影响口服药物的吸收。对肝药酶的诱导作用减少,可致血药浓度升高。累及肾功能,造成药物及其代谢产物在体内的蓄积。


对于肝功能不全的患者药物调整值得注意的是目前常用的肝功能试验不能完全反应肝脏对药物的代谢清除能力,因此不能作为调整给药方案的依据,应用以肝脏为主要清除途径的抗菌药物可根据Child—Pugh分级(CTP分级肝功能损害分级系统)来调整剂量。

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除了肝肾功能不全的患者使用头孢类抗菌药物需要调整剂量,老年患者同样值得我们关注,例如头孢他啶,不同厂家的说明书要求不同,有的说明书提示65岁以上老年患者剂量减至正常尽量的2/3-1/2,日剂量最高不超过3 g。


老年患者的生理改变会影响药动学,老年患者肾脏体积缩小、功能肾小球数量减少、肾小球滤过率降低等生理的改变可使药物经肾脏清除速度减缓、清除率降低、药物半衰期延长,易发生药物蓄积,同样可能引起药物性肾损伤的不良反应。


医学界呼吸频道  呼吸用药小组 放荡不羁药匣子)


参考资料:

[1]抗菌药物临床应用指导原则:2015年版/《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组主编.—北京:人民卫生出版社,2015

[2]陈新谦新编药物学/陈新谦,金有豫,汤光主编.—18版.—北京:人民卫生出版社,2018

[3]热病——桑福德抗微生物治疗指南:新译第48版/(美)戴维·吉尔伯特(David N.Gilbert)等主编;范洪伟主译.—北京:中国协和医科大学出版社,2019.5

[4]抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(06):409-446.

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